脊柱内镜与椎间融合治疗腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎的疗效对比

邓亦奇，孙付杰，汪明星，时广力，邹士东

(单县中心医院骨科，山东 菏泽 274300)

腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎大多起病隐匿，呈渐进性发展[1]，且两种疾病均能产生下腰痛症状，所以当腰椎间盘突出合并有Modic改变的终板炎时，腰痛的来源不明确，易被临床医师忽略[2]。研究表明Modic Ⅰ、Ⅱ型与下腰痛关系最密切，其中Ⅰ型向Ⅱ型转化后下腰痛症状改善，其他Modic类型向Ⅰ型转化后下腰痛症状加重，因而赞同对Modic Ⅰ、Ⅱ型的治疗[3]，但具体治疗方式也有争议[4]。

本研究回顾性分析采用经椎间孔或椎板间入路的经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗及椎间植骨融合内固定修复手术治疗患者的资料，分析治疗后症状缓解、功能改善情况，对腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎的内镜治疗效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共116例，其中男66例，女50例；年龄为33～69岁，平均年龄42.7岁。根据治疗方式不同分为两组：采用脊柱内镜微创手术治疗55例，男35例，女20例；年龄为33～69岁，平均年龄41.2岁；累及L3～4节段3例，L4～5节段27例，L5S1节段25例。采取椎间融合修复开放手术61例，男31例，女30例；年龄为35～66岁，平均年龄43.1岁；累及L3～4节段5例，L4～5节段29例，L5S1节段27例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：2015年3月至2017年2月在我院行腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎手术治疗的患者；反复下腰痛超过6个月，或伴下肢麻木、放射痛及间歇性跛行，直腿抬高或股神经牵拉试验阳性；腰椎MRI显示椎间盘突出伴沿终板以及临近的椎体内斑片状或者带状的信号异常。排除标准：a)观察疗效困难者，如孕妇、年老体弱或合并严重的内科疾病；b)多节段或手术后复发腰椎间盘突出，伴有严重骨性椎管狭窄、脊柱侧凸、腰椎不稳、腰椎骨折等；c)合并腰椎间盘感染性病变及脊柱结核、肿瘤等病变。

1.3 方法

1.3.1 脊柱内镜组 患者采用经皮椎间孔镜椎间盘切除术(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)。手术局部麻醉，根据患者自身状况采取俯卧或侧卧位。经C型臂透视确定皮肤进针点，并在体表标记。采用德国Spinedos脊柱内窥孔镜系统，逐层局麻，穿刺导针透视下针尖达到病变节段下位椎体上关节突前尖部，于关节突周围注射局麻药物，置入扩张管道逐级扩张，环锯扩大椎间孔成形，安置工作通道置入内窥镜系统。生理盐水持续灌洗，经内镜中央器械通道插入各种角度的抓钳，切除部分纤维环及黄韧带后探查神经根，摘除突出椎间盘，使神经根充分松解，双极射频消融椎间隙内松动的破碎髓核，充分灼烧伴有Modic改变的终板，同时避免使用抓钳过多处理终板(见图1～2)。术后轻缓退镜拔出工作通道，缝合切口，检查下肢活动。术后4～6 h后佩戴腰围离床活动，根据腰部及下肢疼痛情况口服消炎镇痛类药物。

图1 术中应用射频消融电极充分灼烧病变间隙上下终板 图2 术中关节镜下可见突出间盘组织已去除，神经根松弛，减压充分

1.3.2 椎间融合组 患者采用腰椎后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)。全身麻醉，俯卧位，取腰部后正中切口，长6～8 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，分离椎旁肌，显露病变节段上下两侧关节突，透视下确定椎弓根螺钉进针点，拧入椎弓根螺钉。部分咬除椎板，切除黄韧带，显露神经根及硬脊膜，行侧隐窝减压，探查神经根及椎间孔，切开纤维环，取出髓核及病变的椎间盘组织。然后行椎间植骨及置入椎间融合器，放置钉棒及加压，冲洗切口，放置引流管，缝合切口。术后24～48 h后根据引流量拔除引流管，佩戴腰围离床活动，如有神经根激惹现象者予以小剂量激素、脱水药物治疗。

1.4 观察指标及随访评估 a)详细观察记录两组患者术中及术后情况，包括：手术时间、手术切口长度、手术出血量及住院时间。b)术后1 d、术后6个月、术后12个月及之后每年随访1次。下腰痛疼痛程度采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价，手术前后症状改善及功能评估采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价。根据改良MacNab疗效评定标准评估疗效，a)优：症状完全消失，恢复原来工作和生活；b)良：轻微症状，能从事较轻工作；c)可：症状减轻但仍有疼痛，不能工作；d)差：手术前后无明显差别，甚至加重。

2 结 果

两组患者手术随访时间12～24个月，平均17.8个月。脊柱内镜组患者手术时间为(48.7±l1.6)min，手术切口长度为(0.8±0.1)cm，手术出血量为(13.2±6.7)mL，住院时间为(4.1±1.3)d；椎间融合组患者手术时间为(87.5±16.9)min，手术切口长度为(7.3±1.7)cm，手术出血量为(78.2±20.6)mL，住院时间为(7.5±3.6)d。脊柱内镜组均优于椎间融合组，差异有统计学意义(P<0.05)。

脊柱内镜组术后下腰痛疼痛VAS评分由术前的(8.1±1.2)分下降至(3.6±1.0)分，末次随访时降至(2.3±0.5)分，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。椎间融合组患者下腰痛疼痛VAS评分由术前的(8.2±1.4)分下降为术后(3.9±1.2)分，末次随访时降至(2.5±0.8)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。脊柱内镜组患者术后ODI评分较术前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。椎间融合组患者术后ODI评分同样下降，术后6个月、末次随访时同术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后及各次随访两组间VAS、ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。末次随访脊柱内镜组优良率92.7%(51/55)，椎间融合组优良率88.5%(54/61)，两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组治疗前后及随访VAS、ODI比较

表2 末次随访MacNab疗效评定比较

典型病例一为35岁男性患者，因腰痛5年伴右下肢疼痛2 d入院。入院时患者右下肢放射痛至小腿前外侧，足背区麻木，右侧直腿抬高及加强试验(+)，巴氏征(-)，术前MRI示L4～5椎间盘巨大突出，L5S1椎间隙退变并轻度突出，伴终板T2加权像高信号，呈Modic改变。入院后行经皮完全内镜经椎间孔入路椎间盘切除术，术后即感腰痛及下肢痛缓解。第3天出院，末次随访腰痛VAS、ODI较术前明显下降，腰椎MRI与术前比较突出物消失，终板T2加权像高信号较前好转，未行相关治疗L5S1间隙终板较术前出现明显高信号，呈Modic改变。手术前后影像学资料见图3～4。典型病例二为40岁中年男性，因腰痛伴右下肢疼痛3年入院。查体右下肢放射痛至足跟，足底麻木，直腿抬高及加强试验(+)，巴氏征(-)。术前MRI示L5S1椎间隙退变并间盘突出，伴终板高信号，呈Modic改变。入院后行经后路腰椎植骨融合内固定术，术后腰痛及下肢痛缓解，末次随访腰痛VAS、ODI较术前明显下降，X线片示椎间已融合，手术前后影像学资料见图5～6。

图3 术前MRI示L4～5椎间盘巨大突出，L5S1椎间隙退变并轻度突出 图4 末次随访MRI示终板信号较前好转，L5S1间隙终板(红圈标注)呈Modic改变

图5 术前MRI示L5S1椎间隙退变并间盘突出

图6 椎间融合术后复查X线片提示植骨已融合

3 讨 论

腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎是一种特殊病理类型的腰椎间盘突出症[5]，椎体终板是椎间盘的重要组成部分，具有承接缓冲负荷、保护椎体、防止髓核突入和控制椎间盘营养渗透的作用，其退变的病理过程复杂且与椎间盘退变关系紧密[6]。软骨终板异常使椎间盘营养障碍、退变加速、硬度增加，纤维环应力异常容易在后外侧形成裂隙，导致椎间盘突出，从而形成椎间盘退变和软骨终板炎恶性循环[7]。随着年龄变化软骨终板会逐渐退变，其渗透性不断降低，髓核水分不断减少导致最终变性。当髓核空腔及裂隙变大后纤维环受累及，软骨终板变薄，因裂隙原因可使血管进入到髓核，腰椎间盘内物质可进入受损终板一侧椎骨。当腰椎承受的压力负荷过高，会导致软骨终板的损伤甚至骨折，在MRI上则表现为Modic改变，其中Modic改变的发生率为19%～59%，以Ⅰ型和Ⅱ型多见[8]。软骨终板异常使椎间盘退变加速、硬度增加、营养障碍，纤维环应力异常使后外侧形成裂隙引起椎间盘突出。

下腰痛症状为主的腰椎终板骨软骨炎以保守治疗较多，有研究认为抗生素在治疗伴有Modic改变的慢性终板骨软骨炎患者有较好疗效[5]，但合并Modic改变的腰椎间盘突出症患者，腰痛的来源不明确，治疗方式出现争议。Shan等[9]对85例合并终板骨软骨炎的腰突症患者的治疗方案进行随机对照研究，表明保守治疗患者随访MRI示突出的髓核吸收缓慢，治疗效果不好。终板骨软骨炎所引起的Modic退变其临床转归以及对手术疗效的影响已被证实[10]，腰椎融合术加速了终板退变向机械性稳定转变，这些改变是脊柱融合术良好预后的指标。Yang等[11]认为椎间融合术对伴有Modic退变的腰椎退行性疾患尤为重要，不仅可以提高骨融合率，还能维持脊柱稳定性。本研究结果显示，无论采用脊柱内镜或脊柱植骨融合术治疗伴有终板退变的单节段腰椎间盘突出症患者，术后随访VAS、ODI评分均优于术前，说明腰椎终板骨软骨炎虽不能单独作为手术的适应证，但对于伴有Modic改变的腰椎间盘突出症而言，手术治疗是有必要的。值得进一步关注的是，融合术侵袭性大，术后恢复时间延长，可能造成应力集中、临近节段退变、腰背肌损伤等其他功能障碍，内镜操作技术及器械的不断改进为这种疾病的治疗提供了新的途径。

PTED技术治疗腰椎间盘突出症较传统开放手术有诸多优势，已被普遍认为是行之有效的技术方法[12]，通过内镜可以在高清视野下完成椎间盘摘除、椎板减压、纤维环成形等细微操作。Wang等[13]研究发现，老化细胞的堆积在退变的椎间盘中与增殖能力下降、自我修复机制受损、炎性反应增加、细胞分解代谢增强等因素相关。王明月等[14]报道椎间盘退变或受到重复性损伤时，可上调炎症因子如白细胞介素-6、前列腺素E2等的毒性递质水平，通过终板与椎间盘的微孔结构进入软骨终板引起局部的炎症反应，从而引起腰痛症状。本研究两组对比发现，脊柱内镜微创髓核摘除同椎间融合治疗效果相差无几，考虑虽未像椎间融合术中去除炎性反应的退变终板，但脊柱内镜在手术过程中通过射频消融等操作，破坏了终板与椎间盘的微孔结构，去除了间盘内堆积的老化细胞，造成了相关链状炎性反应传递受到阻碍，毒性递质得到控制，对终板区域多采取双极进行射频灼烧，既可去除残余间盘组织，同时可减少硬性器械如髓核钳、抓钳过多破坏终板，使内镜微创治疗获得较好的术后随访。椎间融合是在切除椎间盘组织的基础上，通过植骨将椎间关节融合，提供坚强固定，但其改变了手术节段的运动能力及生理状态，增加临近节段的退变和应力，并给接受手术患者带来较大心理创伤，严重者需再次行手术治疗。因此脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎存在传统手术方式无法比拟的优点，提高了手术的精确性和安全性，避免了椎间融合术对机体较大的手术打击，同时也减轻了患者的医疗负担。

本研究认为微创脊柱内镜手术治疗也存在不足之处，一方面此术式手术适应证狭窄，未对巨大和严重骨性椎管狭窄、估计镜下操作困难者进行相关性研究；另一方面无法对全部范围的Modic改变进行破坏，术后仍可能会残余椎间盘性的腰痛。同时研究样本量有限，结果仍需大样本、多中心的随访研究进一步证实。

综上所述，本研究证实脊柱内镜微创手术在治疗腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎上同传统脊柱椎间融合修复手术有相似效果，通过行突出椎间盘摘除、神经减压、破坏终板微孔结构可获得良好的疗效，减轻了患者的疼痛并改善腰椎功能，提高了手术的精确性和安全性，同时避免了传统手术对机体较大的手术打击，也减轻了患者的医疗负担。