全髋关节置换术治疗成年双侧髋关节发育不良的短期疗效

孙祥燚，张雷，周利武，赵建宁

(南京大学医学院附属金陵医院，解放军南京总医院骨科，江苏 南京 210002)

髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一种临床常见的先天性髋关节畸形，其主要特征表现为髋臼和股骨近端发育异常，失去正常的解剖对位关系，从而导致髋关节的生物力学破坏[1]。由于患者的忽视往往不可避免的继发髋关节骨关节炎，髋部活动受限以及疼痛不适的出现给患者的生活带来了极大的困扰，这就迫切需要提出一种安全且有效的临床治疗方案。近年来，随着关节外科手术技术以及生物材料的进展，人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)已经成为成年髋关节发育不良一项首选的治疗方案，THA手术能够通过重建髋关节消除髋部的疼痛、恢复髋关节的功能活动[2]。但是针对双侧DDH的患者，THA手术的成功运用仍然存在诸多挑战。因此，笔者回顾性分析了自2012年8月至2016年8月在本院通过THA治疗的36例成年双侧DDH的患者，探讨一期双侧THA术与二期THA术的短期临床疗效，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入双侧髋关节DDH继发骨关节炎的患者36例(72髋)，其中男4例，女32例；年龄29～67岁，平均52.1岁。身体质量指数(body mass index，BMI)为17.6～28.1 kg/m2，平均23.3 kg/m2。原发疾病均为双侧髋关节发育不良继发骨关节炎，其中10例患者合并有高血压病，3例患者合并有Ⅱ型糖尿病，无其他基础疾病。根据术前双髋X线检查，应用Crowe分型[3]为：Ⅰ型22髋，Ⅱ型20髋，Ⅲ型12髋，Ⅳ型18髋。纳入标准：a)2012年8月至2016年8月在我院行初次THA术的双侧髋关节发育不良继发骨关节炎的患者；b)患者幼年曾有髋关节发育不良病史，经双髋X线检查诊断为DDH的患者；c)手术由同一组手术医生完成，并且术后随访时间≥1年。排除标准：a)术前存在膝关节骨关节炎或者膝部有病变的患者；b)不能积极配合手术治疗和术后随访的患者。

1.2 术前准备 所有患者术前完善心电图、胸部X线、心脏彩超以及双侧下肢血管B超等检查，评估患者的手术耐受程度；完善相关的影像学检查(骨盆X线正位片、双髋CT检查)，明确患者双侧髋关节真臼的位置与大小，股骨头的脱位情况以及股骨前倾角的变化情况。测量髂前上棘至内踝的距离，评估双侧下肢长度差异，并且依据Hariss评分量表评估患者双髋的功能。术前在主任医师的指导下评估患者的病情，选择合适类型的假体(Crowe Ⅳ型患者术前备组配式S-ROM假体)，设计手术方案，其中16例患者行一期双侧THA术，另外20例患者行二期THA术。

1.3 手术方法 患者全麻麻醉成功后取侧卧位，采用髋部后外侧切口，长约12 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜。钝性分开臀大肌与阔筋膜张肌间隙后，于髋关节后外侧切断外旋肌群，然后切开关节囊，剥离、显露股骨颈直至髋臼缘。检查股骨头的脱位情况，如果股骨头脱位于假臼，无正常臼窝外形，则需充分暴露真臼。彻底切除髋臼缘周围关节囊等软组织，用检查髋臼锉打磨髋臼，保持合适的前倾角和外翻角，去除其软骨面，将髋臼软骨面打磨干净。试模成功后，安装合适大小的臼杯，拧入2枚固定螺钉螺丝后装入内衬，检查位置良好、牢固，C型臂确认臼杯外展、前倾角合适。用矩形骨刀凿除股骨近端松质骨，使之与髓腔相通，依次增大髓腔锉扩髓，安装合适大小的试模及标准头后检查复位情况。如果髋关节复位良好，髋关节活动较好，装入假体柄后再装入标准颈长人工股骨头；如果髋关节不能成功复位，可改用Depuy S-ROM假体股骨组件，使用专用股骨矩部假体袖套开髓，然后在转子下行合适长度的水平截骨(截骨长度取决于术前双侧下肢的相对长度差异及术中复位情况)，将截骨远近端对位后插入试模假体，保持正常前倾角(术中检查股骨前倾角的异常程度，股骨前倾角超过15°时，同样改用组配式的S-ROM假体调整股骨前倾，保持髋臼和股骨的联合前倾角在25°～50°)，复位髋关节后见髋部活动良好，去除试模后插入Depuy S-ROM假体股骨组件(股骨柄、袖套和股骨假体头)。活动关节见假体位置良好、稳定，大量生理盐水冲洗切口，置入负压引流管后逐层缝合切口，予以无菌纱布包扎。经麻醉师检查患者生命体征平稳后，在按照上述方法行另外一侧髋部全髋关节置换术；二期重建患者待出院恢复良好后，再次入院二期行另外一侧全髋关节置换术。

1.4 术后康复与随访 术后患者穿钉子鞋固定，使患肢保持在外展、中立位。常规应用抗生素预防感染24 h，口服利伐沙班3～5周预防深静脉血栓形成。术后12～24 h拔出引流管，术后2 d开始在助步器的辅助下下床活动(股骨转子下截骨的患者卧床8～12周行双髋X线检查股骨截骨处愈合良好后再下床行走)。通过病案检索和术后随访评估患者的手术时间、住院周期、双侧下肢长度差异、髋关节Harris评分。

2 结 果

2.1 临床疗效 36例患者均获随访，随访时间18～54个月。两组患者手术切口均为Ⅰ期愈合，末次随访时所有患者对手术结果满意，术后双侧髋关节功能恢复良好，仅2例患者仍有轻度的跛行症状；门诊随访复查影像学检查提示双侧髋部假体位置良好，行股骨转子下截骨的患者股骨端均愈合良好。患者术后并发症发生情况：仅1例行一期双侧THA术的患者术后B超提示左下肢肌间静脉血栓(常规预防抗凝治疗后，无其他不适)，其余患者均无深静脉血栓、肺栓塞、心脑血管并发症、假体周围感染、假体脱位和坐骨神经损伤等并发症发生。一期行双侧全髋关节置换术患者的住院周期(11.0±3.3)d，手术时间(181.3±57.2)min；二期髋关节重建术患者的住院周期(19.8±5.4)d，手术时间(217.0±47.1)min；二期手术住院周期长于一期手术(t=-0.4，P<0.05)，两种手术方案手术时间比较，差异无统计学意义(t=-1.4，P>0.05)。所有患者末次随访时双下肢长度较术前明显下降(F=8.87，P=0.009)，术后双侧髋部Harris评分(双髋Harris评分平均值)较术前明显提高(F=0.02，P=0.006)，见表1。

2.2 典型病例 a)53岁女性患者，因双侧髋关节疼痛伴活动受限30余年入院。查体：双髋部外形可，双侧下肢不等长，左下肢较右下肢短缩约0.5cm，肌力右侧4+级，左侧4级，肌张力良好。双髋部屈伸活动尚可，Trendelenburg征(+)，Allis征(+)。双髋X线片提示双侧髋关节发育不良，右髋CroweⅠ型，左髋CroweⅡ型。术前Harris评分，右髋58分，左髋52分，平均55分。完善相关检查排除手术禁忌后在全麻下行一期双侧全髋关节置换术，住院周期为14 d，术后随访患者双侧下肢长度等长，双侧髋关节功能恢复良好。Harris评分，右髋89分，左髋86分，平均87.5分。手术前后影像学资料见图1～2。b)46岁女性患者，因双侧髋关节疼痛伴活动受限40余年入院。查体：双髋部外形可，双侧下肢不等长，右下肢较左下肢短缩约6.2 m，肌力右侧4级，左侧4级，肌张力良好。双髋部屈伸活动尚可，Trendelenburg征(+)，Allis征(+)。双髋X线提示双侧髋关节发育不良，右髋CroweⅣ型，左髋CroweⅠ型。术前Harris评分，右髋62分，左髋49分，平均55.5分。完善相关检查排除手术禁忌后在腰麻下行左侧全髋关节置换术，2个月后再次入院行右侧全髋关节置换术(因术中行粗隆下截骨，术后需卧床6～8周，复查髋关节影像学提示股骨截骨处愈合良好后再行下床行走)。住院周期：一期为15 d，二期为19 d。术后随访患者双侧下肢长度差异0.6 cm，双侧髋关节功能恢复良好。Harris评分，右髋84分，左髋81分，平均82.5分。手术前后影像学资料见图3～5。

表1 双侧全髋关节置换术后髋关节功能评估

图1 术前X线片示双侧髋关节发育不良 图2 术后X线片示假体位置良好

图3 术前X线片显示双侧髋关节发育不良 图4 一期左侧THA术后X线片显示假体位置良好 图5 二期右侧THA术后X线片示假体位置良好

3 讨 论

全髋关节置换术是临床上治疗成人DDH可靠且有效的治疗方案，该手术方案的成功实施，不仅可以改善DDH患者髋部顽固性的疼痛，并且可以通过髋关节的解剖重建恢复患者髋关节的功能活动[4]。然而由于DDH患者髋关节解剖结构及生物力学的异常改变，这就为THA术的成功实施提出了巨大的挑战。DDH患者的髋臼和股骨均发育不良[5-7]，半脱位的患者髋臼外上方受到应力作用变形明显，软骨下骨硬化，髋关节中心外移，对于完全脱位的患者，髋臼浅薄而成椭圆形，髋臼上方有假臼形成；由于股骨和髋关节对应关系不良，缺乏正常的应力刺激后会导致股骨头变小、前倾角变大和股骨髓腔变窄等。基于DDH患者髋关节解剖结构的异常改变，临床医师行THA术时应充分考虑如何重建髋臼、如何通过股骨端的重建恢复患者下肢的平衡与长度等手术难题[8]。此外，针对双侧髋关节发育不良的患者，由于双侧髋关节解剖改变的差异、双侧同期手术风险的增加，手术方案和手术时机选择的复杂必将远远大于单侧DDH患者。因此，笔者回顾性分析了在本院行双侧THA术的DDH患者的病案资料和术后康复情况，针对上述手术技术难点作出若干讨论。

双侧DDH患者行THA术时需要准确地重建髋臼和股骨端，只有完善的术前计划和精细的术中操作才能恢复患者下肢的平衡和长度。髋臼的重建原则主要包括[9]：恢复正常的解剖力学结构、保持臼杯合适的前倾角和外展角以及增加假体的骨性支撑。目前大部分学者[10-11]都建议将髋关节旋转中心重建在真臼，将臼杯安置在真臼上有利于恢复下肢的解剖长度，并且能够改善外展肌的肌张力。然而将旋转中心置于真臼处时，部分患者臼杯可能缺乏足够的骨性支撑，从而导致术后的假体不稳和松动。Kim等[12]对116例DDH患者长期随访发现，11髋臼杯宿主覆盖率<60%，均出现臼杯无菌性松动，而其余105髋臼杯宿主骨覆盖率>60%者均获得牢固的骨长入。因此临床医师建议[13]当臼杯宿主骨覆盖率<70%时，需要在髋臼外上方行结构性植骨以增加臼杯骨性支撑。本组病例均于真臼部位重建髋关节，其中6例(8髋)患者髋臼上方行结构性植骨，术后患髋臼杯稳定性良好，末次随访髋关节功能恢复良好。至于术中的股骨端处理需要结合患者的Crowe分型而定[14]，CroweⅠ～Ⅲ型的患者术中需要准确地调整股骨前倾角，可通过增加粗隆间截骨和松解软组织重建下肢的解剖长度；Crowe Ⅳ的患者当下肢短缩大于4 cm时，由于术中牵引有损伤下肢血管、神经的风险，建议术中行粗隆下短缩截骨，通过组配式的S-ROM假体平衡下肢的长度[15]。

目前临床上针对双侧DDH的患者，尚未有明确的指南共识指出同期行双侧THA术和二期行双侧THA术的病例标准和要求。部分学者针对双侧同期THA术和分期手术作出了一些探讨，但是目前尚无定论。Garland等[16]通过回顾性分析瑞典1992—2012年行同期和分期双侧全髋关节置换术的42 238例患者术后康复情况，发现两种手术方案的并发症发生率和死亡率并没有明显差别。而另外一项关于双侧髋关节同期和分期置换术的荟萃分析[17]表明，双侧同期THA术患者术后局部血肿、感染、翻修率较双侧分期手术高，并认为这与同期手术单次创伤过大有关；但是在静脉血栓、肺栓塞、心血管事件的发生率方面并无明显差别。分析本院近4年来收治的36例双侧DDH患者的治疗情况，其中16例患者选择一期行双侧THA术，另外20例患者选择二期分次行THA术，手术方案的选择取决于患者的手术耐受性、疾病复杂程度、临床医师的经验和患者的主观选择等因素。由于双侧DDH患者病情的特殊性，术前应充分评估患者的病情，除了常规的实验室检查和影像学检查外，建议术前完善心脏彩超和双侧下肢血管B超检查，评估手术耐受性以及术后血栓的发生风险。对于年龄<60岁患者，如果上述检查无异常情况，并且患者无高血压和糖尿病等基础病史，在尊重患者的自主选择情况下可选择一期同时行双侧THA术。此外针对部分Crowe Ⅳ型的患者，如果存在高脱位可能需要行粗隆下短缩截骨并改用组配式的S-ROM假体，此时手术时间和风险都将极大的增加，建议对症状较轻的一侧行THA术后，待患者3个月后术后康复良好后再二期对另外一侧患髋行THA术。结合笔者对行这两种手术方案的患者情况的分析，虽然一期行双侧THA术的患者的住院周期(11.0±3.3)d较行二期手术的住院周期(19.8±5.4)d明显缩短，但是两种手术方案手术时间接近，术后效果并无明显差异，双侧下肢长度差异术后基本恢复正常，术后双侧髋关节Harris评分较术前均明显提高。

综上所述，对于成年双侧DDH的患者，由于髋关节解剖结构的变化，术前应制备详细的手术计划，作好术中粗隆下截骨的准备，并提前准备髋关节假体，同时术中需准确地重建髋臼和股骨端，从而准确地恢复患者双侧下肢的平衡。一期双侧THA术与分期手术术后患者髋关节功能并无明显差异，具体方案的选择应结合患者的手术耐受性、双侧髋关节的Crowe分型、患者的主观选择而定。但是本研究仅为回顾性研究，选择行同期和分期双侧THA术的患者可能存在选择偏倚，未来需要进一步的前瞻性的临床研究来证实。