消瘀泄浊饮对糖尿病肾病肾衰竭患者血清瘦素的影响*

柯鹏翔，何灵芝，张培培

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310000）

慢性肾衰竭（chronic renal failure,CRF）为常见疾病，糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）是引起CRF的主要原因[1]。糖尿病导致的终末期肾脏病（end stage renal disease,ESRD）需要依靠肾脏替代治疗[2]，瘦素（leptin,LP）是一种具有调节体重和代谢作用的蛋白质类激素，其抑制食欲、增加能量消耗和胰岛素抵抗及加重负氮平衡等机制促进慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）患者营养不良的发生、发展[3]。动物实验表明，肾脏是清除LP的主要器官，肾衰竭可影响血LP水平[4]。李学铭自拟消瘀泄浊饮加减治疗DN CKD3-5期患者，取得较好疗效[5]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2016年12月该院80例DN CKD3～5期患者，采用随机原则将其分为对照组和治疗组，每组各40例。对照组：年龄43～74岁，平均（60.4±7.3）岁；病程3～9年，平均（6.2±1.8）年。治疗组：年龄36～72岁，平均（57.6±10.9）岁；病程3～9年，平均（6.3±2.2）年。纳入标准：①年龄18～75岁，性别不限；②临床诊断符合DN CKD3～5期；③中医辨证属于气虚夹瘀证；④近1个月内未参加过其他临床试验；⑤自愿参加本临床试验并签署知情同意书。排除标准：①对研究药物已知成分过敏或过敏体质；②诊断为急性肾衰竭、行血液透析及腹膜透析；③合并有造血系统，心、肝、脑及肺等严重原发疾病，或者合并活动性结核、恶性肿瘤等消耗性疾病；④患有精神病，不能合作；⑤妊娠、准备妊娠及哺乳期妇女；⑥受试期间需要服用其他类型中药（包括中成药）；⑦研究者认为不宜参加临床试验。两组年龄、性别、病史及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 诊断标准 ①符合2007年美国肾脏病基金会K/DOQI制定的DN肾衰竭定义与分期标准，符合CKD3～5期；②符合2型DN，曾接受肾活检、病理诊断符合DN或虽未行肾活检，但临床诊断符合DN（有糖尿病病史、肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关，有或没有合并糖尿病视网膜病变、尿白蛋白排泄率持续＜200 μg/min或常规检查尿蛋白阳性）；③肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2），病程≥3个月，伴有或不伴有肾脏的损害（GFR以99mTc-DTPA肾动态显像法测定）。

1.2.2 气虚夹瘀证 参照《浙江省中医（中西医结合）单病种诊疗规范》，其主要症状有腰酸乏力（易感冒、夜尿、气短懒言及自汗）、镜下血尿或尿蛋白持续不退、腰痛如针刺样、舌有瘀斑或紫暗及脉细涩。

1.3 方法

1.3.1 对照组 两组均需在治疗过程中避免剧烈运动、注意休息及合理饮食，据体重控制每天蛋白质摄入量为0.6 g/kg。在低蛋白饮食基础上，配合复方α-酮酸（开同或科罗迪）制剂治疗；积极控制高血压，对血压＞140/90 mmHg的患者，设定降压目标为130/80 mmHg；积极预防能引起肾脏损害进展的其他条件因素（如预防和积极治疗感染、禁用肾毒性药物），根据病情结合利尿、纠正电解质紊乱及纠正酸中毒等对症治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上予消瘀泄浊饮中药水煎剂。组成：制军10 g，黄芪30 g，桃仁12 g，地龙12 g，川牛膝12 g，车前草20 g。临床加减：恶心呕吐等胃气不和较重加竹茹10 g，陈皮10 g，舌苔腻加陈皮6 g，姜半夏9 g，瓜蒌皮12 g，川黄连3 g；大便不畅、腹胀加枳壳10 g、川朴10 g；水肿明显、小便少加通草5 g，车前子20 g，平地木10 g；肾气虚证明显加绞股蓝10 g，灵芝9 g。所有药物均由该院药房提供，且在相同条件和方法下制成煎剂，1剂/d，分早晚两次服用。所有患者服用3个疗程，每个疗程为4周，共12周。

1.4 观察指标

两组均于第0周、第4周、第8周及第12周清晨空腹采血，酶联免疫吸附法测定LP，详细询问病史，观察并记录各种症状和体征（腰酸乏力、气短懒言、夜尿、自汗、腰痛、舌象及脉象等变化情况），进行中医症候评分。中医疗效判定标准：参照慢性肾病“气虚夹瘀”证中医证候积分，并结合临床实际进行评定：临床痊愈：中医临床体征、症状基本消失或消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床体征、症状改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床体征、症状均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床体征、症状均无改善甚至加重，证候积分减少不足30%。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较做t检验或配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后疗效比较

两组治疗后疗效评判比较，采用χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组疗效高于对照组。见表1。

2.2 两组治疗前后血清LP变化情况比较

两组治疗前LP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05)；两组治疗后LP水平比较，采用t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗前后LP水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后LP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组LP水平低于对照组。见表2。

表1 两组治疗后疗效比较 （n =40）

表2 两组治疗前后血清LP变化情况比较（n =40，μg/L，±s）

表2 两组治疗前后血清LP变化情况比较（n =40，μg/L，±s）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值治疗组 13.86±2.79 10.15±1.76 7.105 0.000对照组 13.17±2.94 12.27±2.67 1.441 0.154 t值 1.069 4.177 P值 0.288 0.000

3 讨论

老中医李学铭通过多年的临床实践认为，CKD由于有蛋白尿等营养物质丢失的情况，且疾病迁延日久，水谷精微固摄无力而又泻出较多导致肾虚、阴虚或阳虚及气阴两伤致久病成瘀，瘀浊内阻而为病。《素问·水热穴论篇》曰：肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，气机运行不畅，导致水湿内留而成浊。故“瘀”“浊”二字可将CKD本身加以概括。故李老根据对CKD的认识，对《医林改错》中补阳还五汤进行化裁，自拟消瘀泄浊饮。全方由制军10 g，黄芪30 g，桃仁12 g，地龙12 g，川牛膝12 g，车前草20 g组成。《本经》曰：大黄主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。所以方中制军即熟大黄主要取其活血破瘀的功效，为君药；桃仁、牛膝及地龙等均可活血祛瘀，且合用可增强活血功效，临床较为常用，故合为臣药。气能行血，气行则血行，故使用大剂量黄芪补气行血，加大君臣活血之功效。王清任所谓气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀，故为佐药。车前草可利水通淋，引浊下行，故用为使药。

现代实验研究表明，大黄可刺激肠道黏膜，使毛细血管扩张并加速血流，通过肠道充血使体内生成的氮质代谢废物迅速排出体外；并加速粪便排出，减少肠道菌群繁殖，减少蛋白质分解[6]。能通过减少氮质血症来改善残余肾的高分解、高代谢状态，可纠正蛋白质、脂质代谢的紊乱。易晓颖[6]的临床研究，使用大黄煎剂治疗CRF使患者肌酐（Cr）下降、症状减轻比例达到86.0%。近年来证明大黄具有：①有效抑制肾脏系膜细胞异常增殖，推迟肾小球硬化的发生；②降低肾衰竭患者血黏度；③减少肾组织耗氧量，抑制残存肾小管的高分解、高代谢状态；④纠正钙磷代谢[7]；⑤抑制促进细胞凋亡和成纤维细胞增殖[8]。牛膝所含的蜕皮甾酮具有较强的促进蛋白质合成的作用，配合酮酸等药物可改善低蛋白血症[9]；地龙含有地龙醇能促进巨噬细胞活化，增加对异物的吞噬和对细菌的杀伤，大大缩短炎症周期，使炎症中消耗减少，从而减少氮质废物的产生[10]。艾民等人从地龙中提取到可溶解血栓、降低血液黏度及改善微循环的纤溶成分，具有纤溶酶样作用，从而增加肾小球血液供应，致肾功能得到改善，将消化道和血液的中尿素氮、Cr吸附并使其从肾小球排出。研究表明，使用地龙可使CRF患者Cr水平降低100 μmol/L左右[11]。黄芪含有黄芪多糖、大豆皂甙、黄芪皂甙、氨基酸及多种黄酮类物质等十几种成分，其中一部分物质可保护核苷酸合成，使聚核糖体的半衰期得到延长，有利于蛋白质的合成[12]。

本研究发现，消瘀泄浊饮可有效降低DN患者血清LP水平，虽然无法使LP达到正常水平，但仍可有效控制患者食欲减退等症状，使患者营养不良状态得到改善。前期动物研究表明[13]，消瘀泄浊饮在降低LP的同时，可有效改善CFR营养不良型大鼠肾组织病理改变。

综上所述，消瘀泄浊饮可降低LP水平，改善机体肾功能；对DN CKD3-5期患者临床症状有一定的改善作用。故该方对DN肾衰竭患者血清LP和临床症状有改善作用。