Masquelet技术与一期骨移植治疗感染性骨缺损的炎症控制效果比较

王智黔，张一，王远政，佘荣峰

（贵州省人民医院 骨科，贵州 贵阳 550002）

因感染导致的长骨干骨缺损修复困难，受手术次数多、局部软组织覆盖差等因素影响，患者中远期预后多较差，最终可能接受截肢治疗[1]。炎症控制与骨重建是疾病治疗的两大目标[2]，两者相互影响：为避免炎症反复发生，需要彻底清创；过于彻底的清创则会增加骨重建难度。目前研究[3-4]提示，Masquelet技术治疗此类骨缺损有较可靠疗效，该术式通过假膜诱导骨新生，手术分两期进行：第一阶段通过在骨缺损处填塞骨水泥将局部填充起来，同时将骨折断端充分包裹以诱导假膜形成；6～8周后开展第二期手术，打开软组织包壳，能见到紧贴骨水泥表面的软组织形成一层约2 mm的白色假膜，小心保护形成的假膜，将自体松质骨置入包壳内，充分包裹骨折断端，能促进骨重建。但该术式是分期手术，目前针对性对比其与一期骨移植治疗方案疗效的报道尚少。本研究采用非同期对照方案，回顾性分析Masquelet技术与一期骨移植技术的优劣，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2016年8月该院接受Masquelet技术治疗的31例下肢长骨创伤后骨髓炎骨缺损患者作为观察组，以2012年1月-2014年7月该院接受一期自体松质骨移植治疗的33例同类患者作为对照组，开展回顾性非同期对照研究。观察组：男性22例，女性9例；年龄19～68岁，平均（41.26±12.24）岁；胫骨缺损18例，股骨14例，腓骨1例；18例合并骨不连；术中清理硬化骨、骨段或死骨后，骨缺损长度4.4～18.4 cm，平均（8.17±2.68）cm；22例细菌培养阳性，主要为金黄色葡萄球菌；单一感染18例，多重感染4例；合并神经损伤5例、血管损伤6例。对照组：男性24例，女性9例；年龄21～65岁，平均（40.15±11.53）岁；胫骨缺损18例，股骨13例，腓骨2例，19例合并骨不连；骨缺损长度4.4～18.7 cm，平均（8.81±1.58）cm；25例细菌培养阳性，主要为金黄色葡萄球菌；单一感染22例，多重感染3例；合并神经损伤7例、血管损伤7例。纳入标准：①下肢长骨创伤后骨髓炎骨缺损、具备保肢指征，可行皮瓣修复创面；②接受Masquelet技术或一期骨移植治疗；③病历及随访资料完整。排除标准：①采用其它方案治疗；②异体骨移植；③随访时间不足12个月；④12个月内接受其他针对骨缺损的治疗；⑤认知功能损伤，无法自行理解并填写问卷。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方案

1.2.1 观察组 采用Masquelet技术治疗，手术分二期进行。一期手术：患者接受蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外阻滞麻醉，取仰卧位，打开原手术切口，逐层分离至骨折及钢板处，寻找病灶并拆除内固定钢板。彻底清创（包括钢板周围、骨折端肉芽、死骨及瘢痕等），打通髓腔并使用电钻扩髓，骨折端打磨至点状出血，使用脉冲冲洗器冲洗伤口，再次消毒。调配骨水泥，40 g骨水泥中加入2 g万古霉素（11例）或5～10 g万古霉素+2 g阿米卡星（20例），调配完毕后以骨水泥填充髓腔，包裹骨折断端1～2 cm，对骨水泥塑形并以冰生理盐水缓慢冲洗。骨水泥充分发热后放置引流管，单层缝合伤口。6～8周后开展二期手术：患者接受蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外阻滞麻醉，取俯卧位。沿髂骨后缘做弧形切口，逐层暴露髂骨，凿开内外两层髂骨板，根据患者骨缺损长度，取适量中间松质骨，同法取对侧等量松质骨，随后以骨蜡封闭骨床，缝合切口。患者调整为仰卧位、上止血带，消毒铺巾后沿原入路逐层打开，至骨水泥表面覆盖的软组织，保护骨水泥表面灰白的纤维膜组织，取出骨水泥，检查骨床、清理髓腔。骨断段去皮质化，以碘伏水及生理盐水清洗。将之前取出的松质骨剪碎呈3 mm×3 mm小块，植入到骨折断端纤维包囊内，充分覆盖包裹骨断段1～2 cm。留置引流管，逐层关闭切口。对骨皮质丢失＞1/3，术中以钢板固定，股骨采用内固定，胫骨采用外置锁定钢板。对骨不连患者，上下段分别采用3枚螺钉固定，骨不稳但皮质连续者采用2枚螺钉。见图1。

图1 Masquelet技术主要步骤

1.2.2 对照组 采用一期植骨术治疗：参考观察组第一期手术方法，对骨折及钢板固定处进行彻底清创。清创并冲洗完毕后，检查伤口有无出血点，估计植骨量，以无菌辅料暂时包扎。随后调整患者为俯卧位，参考观察组方案取髂骨骨板内松质骨，完成后再调整患者为仰卧位，对患肢再次消毒。骨折端去皮质化后，将松质骨置入髓腔，留置负压引流管，单层缝合切口，参考观察组方案进行固定。

1.2.3 术后处理 复查血常规、肝肾功能及X射线片。术中清创物行药敏配药，并选用合理抗生素持续应用2～3周。术后3周内禁负重，鼓励患者不负重锻炼，对采用锁定干板作为外固定支架的患者，早期负重＜10～20 kg。复查发现骨痂形成后，逐渐增加至完全负重。

1.3 观察指标

①炎症控制率、手术切口延迟愈合标准[5]：清创或植骨术后手术切口14 d内未能愈合或有分泌物，则判断为延迟愈合；②炎症未能控制：伤口渗出、形成窦道则视为炎症未能控制；③血清炎症因子水平：分别于术前、植骨后2周、1个月及3个月采集患者外周血，测定患者C反应蛋白（C reactive protein,CRP）、降钙素原（procalcitonin,PCT）水平，检测方法均采用酶联免疫吸附实验，试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司；④骨重建长度及重建效果：所有患者在植骨术后持续随访复查骨重建效果，参考PALEY等[6]方法测评骨重建效果及患肢邻近关节功能；⑤骨重建愈合效果：优：骨重建成功、无感染，畸形＜7°、肢体不等长＜2.5 cm；良：骨重建成功，且无感染、畸形＜7°、肢体不等长＜2.5 cm中满足2条；可：骨重建成功，且其它标准中满足1条；差：骨不连、再骨折或达不到其它标准中的任何1条；⑥关节功能主要测评5项：跛行、关节畸形、软组织营养不良、疼痛及活动受限；优：患者可以活动，且不具备其他4项；良：患者可以活动，且具备其他4项中1～2项；可：患者可以活动，具备其它4项中3、4项；差：患者不能活动。针对骨不连患者，同时统计骨重建长度；⑦并发症情况：统计12个月内手术相关并发症情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料以频数表示，比较行秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术后炎症控制率比较

观察组有3例（9.68%）患者一期术后伤口延迟愈合，呈炎症复发状态，予再次清创术；二期手术后切口均有效愈合，且无炎症复发。对照组有5例（15.15%）患者切口延迟愈合，呈炎症复发状态，均再次行清创手术治疗有效。两组手术后炎症控制率比较，采用Fisher确切概率法，差异无统计学意义（P=0.709）。

2.2 两组愈合过程观察

两组骨折预后过程，可见两组术前X射线片均可见骨缺损。观察组一期清创后骨水泥有效填充髓腔；二期术后骨缺损得到有效修复。对照组一期修复，该患者骨缺损能够得到有效愈合。见图2、3。

2.3 两组外周血CRP及PCT水平比较

两组术前、术后2周、1个月及3个月外周血CRP及PCT水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的CRP及PCT水平有差异（F=771.658和822.681，均P=0.000）；②两组间的外周血CRP及PCT水平有差异（F=285.542和208.523，均P=0.000），观察组较对照组CRP及PCT水平低，相对炎症反应控制效果较好；③两组CRP及PCT水平变化趋势有差异（F=258.147和287.147，均P=0.000）。见表1。

图2 观察组骨缺损预后过程

图3 对照组骨缺损预后过程

2.4 两组骨重建成功率及骨不连患者骨重建长度比较

观察组1例患者术后6月时发生骨吸收、骨不愈合，其余患者骨重建均成功，骨重建成功率96.77%。其中18例骨不连患者均重建成功，其骨重建长度1.9～9.1 cm，平均（4.55±1.62）cm。对照组10例患者出现骨吸收、骨不愈合，6例股骨、4例胫骨，骨重建成功率69.70%。其中13例骨不连患者重建成功，其骨重建长度0.6～3.8 cm，平均（2.66±0.58）cm。两组骨重建成功率比较，差异有统计学意义（χ2=8.234，P=0.004）；观察组骨重建成功率高于对照组。观察组18例重建成功的骨不连患者，其骨重建长度长于对照组13例同类患者；两组骨不连患者骨重建长度比较，差异有统计学意义（t=4.009，P=0.000）。

表1 两组CRP及PCT水平比较 （±s）

表1 两组CRP及PCT水平比较 （±s）

组别 术前 术后2周 术后1个月 术后3个月PCT/（μg/L）观察组（n =31） 7.85±2.13 0.85±0.08 0.12±0.08 0.11±0.02对照组（n =33） 8.05±1.18 1.45±0.16 1.14±0.52 0.45±0.17 CRP/（mg/L）观察组（n =31） 75.85±21.11 35.81±10.28 19.38±10.68 9.81±4.18对照组（n =33） 76.18±18.53 32.58±12.17 30.33±12.68 17.58±8.11

2.5 两组骨重建效果比较

随访12个月，两组骨重建效果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组骨缺损愈合分级优于对照组。见表2。

表2 两组骨重建效果比较 例（%）

2.6 两组患肢邻近关节功能比较

随访12个月，两组患肢邻近关节功能比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患肢邻近关节功能优于对照组。见表3。

2.7 两组并发症发生情况比较

两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表3 两组患肢邻近关节功能比较 例（%）

表4 两组并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

感染性骨髓炎治疗较困难，由于细菌受到生物膜品章的保护，机体免疫力与抗生素均难以有效清除感染细菌，故患者术后容易复发，需接受多次手术[7]。本研究对照组术后早期即出现5例炎症未得到有效控制患者，随访进一步发现10例患者骨重建失败，提示自体骨移植技术疗效有限，需改善。多项研究[8-9]证实，Masquelet技术对感染性骨缺损疗效可靠，本研究则直接对比分析其相对于一期植骨方案的优势。

观察组术后炎症控制率高于对照组，提示2种方案近期炎症控制效果均较可靠。孙劲等[10]报道的对照组手术方案与本研究对照组相似，其术后仅9.67%感染未控制。马鑫等[11]报道，18例患者治疗方案与本研究观察组相同，所有患者感染均有效控制，上述报道结果均与本研究相近，主要与术后全身性应用敏感抗生素有关。两组均可见部分患者抗生素应用结束后，延迟愈合的部分切口复发炎症，则提示抗生素疗程可能仍较短，或部分患者致病菌及敏感性可能未能有效检出。CRP和PCT在炎症活动下均可提升，且均可能与感染性骨缺损患者预后有关[12-13]。本研究两组术前上述指标均处于高表达状态，提示其炎症活动强烈；而观察组术后1个月、3个月时上述指标低于对照组，则提示观察组炎症控制效果更好，这种作用可能与抗生素的杀菌作用相独立，而观察组骨愈合效果更好，也提示上述指标可能对反映患者中远期预后有一定价值。

李林等[14]报道，提示Masquelet技术适宜于胫骨大段骨缺损。新鲜自体骨含有丰富的成骨细胞和骨细胞，对新生骨的形成有一定刺激作用[15]，因此两组均取自体骨进行重建。但骨移植术后一段时间内，移植骨缺血，可能导致骨细胞和成骨细胞死亡，死亡的成骨细胞不具备成骨能力，且会刺激破骨细胞，加速骨吸收。同时植骨区如果合并感染、瘢痕组织等，也会影响移植骨的在血管化，进一步降低骨细胞和成骨细胞的存活率[16]。上述因素是导致对照组骨吸收高、骨不愈合率高的原因，而Masquelet技术能够利用一期清创术有效纠正植骨区合并症[17]，为二期非血管化骨移植成功奠定基础，故其骨愈合率更高，且骨重建长度更长。本研究随访发现，术后12个月时观察组重建效果及患肢邻近关节功能均较好，与既往报道[18-19]相符，也与其骨愈合率更高有关。反复手术可能导致患者骨缺损邻近关节的功能障碍，本研究发现，观察组即使采用分期手术，其术后关节功能恢复效果仍好于对照组，可能是因为纳入患者均已接受过手术治疗。因此本次是否分期手术，对关节功能的影响可能相对较轻，其关节功能的恢复效果可能主要取决于骨愈合效果。

一期骨移植有一定的优势，其经济、方便，患者不必反复住院，且对骨缺损较小患者，其骨重建效果能满足临床需求[20]。因此临床需根据患者实际选择手术方案。

综上所述，与一期骨移植比较，Masquelet技术重建感染性骨缺损，对炎症因子的控制效果更好，且骨重建成功率更高、骨重建长度更长，患者中期关节活动功能更好。