后路经皮内镜下颈椎间盘切除术治疗 神经根型颈椎病的短期疗效观察

聂治军，张银刚，袁启令，常彦海

(1. 陕西省人民医院骨科，陕西西安 710068；2. 西安交通大学医学院第一附属医院骨科，陕西西安 710061)

脊柱微创外科技术和内镜系统的发展改变了脊柱外科医生治疗椎间盘突出的方式，手术治疗趋于微创化。2016年7月-2016年12月我们采用内镜下后路颈椎间盘切除术治疗16例神经根型颈椎病患者，通过回顾性研究评价其近期效果,分析其可行性和有效性。

1 材料与方法

1.1研究对象及一般资料入组患者16例，男9例，女7例，年龄35～62岁，平均(46.0±9.5)岁。病变均累及1个椎间隙，其中C3-4节段1例，C4-5节段5例，C5-6节段8例，C6-7节段2例。椎间盘中央型突出7例，旁中央型突出4例，脱出型5例；颈痛VAS评分(7.1±1.3)分，颈痛JOA评分(11.2±1.6)分。16例患者获得随访满6个月。纳入标准：①明显的单侧神经根性上肢痛，单纯颈椎间盘突出压迫脊髓、神经根，以颈肩臂部疼痛、手麻为主要症状，影响正常工作和生活；②CT及MRI影像学检查显示椎间盘向侧方软性突出造成神经根压迫，神经受压节段与患者症状、体征一致，无间盘骨化或钙化；③可伴有继发性神经根孔狭窄；④经保守治疗3个月以上无好转或逐渐加重；⑤同意接受微创治疗并签署知情同意书。排除标准：①节段性颈椎失稳,颈椎肿瘤或脊髓病变者；②广泛的颈椎管狭窄，后纵韧带骨化、椎间盘钙化严重；③精神疾患及孕妇。经本院伦理委员会同意，术前每位患者均签署书面知情同意书。

1.2手术方法术前详细阅读影像学资料，准确评估椎间盘突出位置。术中均气管插管全麻，头高脚低俯卧位，利于硬膜外静脉回流，减少术野出血。调整头架固定头部，颈部轻度前屈，上肢放在躯体两侧，用宽胶布固定头颅及肩部。C型臂X线侧位透视定位手术节段，正位透视确定椎间隙、关节突关节和侧块，并划线标记。常规消毒铺巾，颈后正中线旁开1～1.5 cm，将穿刺针置于病变椎间隙关节突的上位椎板下缘骨面，C型臂确认穿刺导针至关节突，以导针为中心切开皮肤，沿导针植入扩张套管，缓慢旋转并加压直至触及骨面，置入并固定工作通道，安装光源及内窥镜镜头，连接录像系统。用髓核钳和双极电凝清理工作通道内的软组织，显露病变节段上下椎板外侧和小关节突内侧缘区域，用球形高速磨钻头将椎板下缘、关节突骨质磨薄显露黄韧带，使用椎板咬骨钳、髓核钳处理关节突内侧进入椎管，扩大病变节段患侧椎间孔，充分显露硬膜囊、神经根、突出的颈椎间盘组织，髓核钳取出突出的间盘组织，解除神经根压迫，射频电凝止血并消融间盘内髓核组织。再次探查神经根松弛良好，确定减压是否彻底，有无残留髓核组织，硬膜囊是否完整、无活动性出血等。移除手术器械并缝合皮肤切口，覆盖无菌敷料。

1.3术后处理及疗效评估术后常规应用脱水剂及营养神经药物治疗，术后2 d佩戴颈托下床活动，颈托制动3～4周。定期门诊复查和电话随访。记录手术时间，术中出血量，随访患者颈椎日本骨科协会评估治疗评分(Japanese Othopaedic Association Scores, JOA)和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)，评价术前与术后1周、术后1、3、6个月各时间点改善情况，末次随访时根据MacNab标准评定疗效。

2 结 果

16例患者均顺利手术，手术时间为55～90 min，术中出血10～25 mL，术后住院4～7 d。未出现神经根损伤、硬膜囊破裂、脊髓或血管损伤等并发症，切口Ⅰ期愈合。患者均获得随访，随访6～8个月。术后患者各时间点VAS评分及JOA评分见表1、表2，术后各时点VAS评分均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.000 1)，术后与术前比较JOA均显著升高，差异有统计学意义(P<0.000 1)。末次随访时改良MacNab标准评价：优10例，良5例，可1例，总体优良率93.75%。典型病例见图1。

表1患者手术前后各时段VAS评分

时间段nVAS(分)tP术前167.1±1.3术后1周162.5±0.8-12.05<0.0001术后1个月162.3±0.5-13.78<0.0001术后3个月161.8±0.4-15.59<0.0001术后6个月161.6±0.8-14.41<0.0001

术后各组与术前VAS评分比较，采用配对t检验。

表2患者手术前后各时段JOA评分

时间段nJOA(分)tP术前1611.2±1.6术后1周1613.2±0.74.58<0.0001术后1个月1614.5±0.67.72<0.0001术后3个月1615.3±0.310.07<0.0001术后6个月1616.1±0.511.69<0.0001

术后各组与术前JOA评分比较，采用配对t检验。

图1典型病例的神经根型颈椎病术前术后的影像学表现

Fig.1 Imaging findings of a typical CSR case before and after operation

患者男，36岁，神经根型颈椎病(C5-6)。A、B：术前MRI示颈C5-6椎间盘偏左侧突出；C、D：术中C臂精确定位病变节段，后路经皮穿刺；E、F：术后3月复查MRI示C5-6椎间盘突出范围较术前明显变小；G、H：术前体表标记，术后微创切口，仅须缝合一针。

3 讨 论

颈椎后路内镜下治疗颈椎间盘突出术可解除颈髓及神经根的压迫，从而减轻脊髓及神经根的继发性损害[1-2]，该技术逐渐应用于临床并获得较好的治疗效果[3-6]，具有微创化、可视化、靶向化等特点，医源性损伤小，保留了脊柱运动节段的稳定性，患者接受程度高[7-8]。

微创后路内镜下颈椎手术与开放手术相比具有以下优势：①手术微创，术后恢复快、出血少、疤痕小、住院费用较低，缩短住院日[9-10]；②张西峰等[11]认为后路全内镜下可清晰观察神经结构，避免后路开放手术造成的颈痛以及临近节段退变，同时保留脊柱运动节段，保持生物力学的稳定性；③避免前路颈椎手术入路区域的气管、食管、颈内动脉、椎动脉和喉返神经等损伤以及邻近关节和椎间盘的加速退变，减少椎间植骨的相关并发症。但该技术也存在一些不足：必要时不能有效扩大手术范围，无法处理颈髓内侧的病变及重建椎间隙，较难处理颈髓腹侧的压迫，同时需要特殊器械，手术操作技术要求较高，微创技术学习曲线漫长陡峭，要求术者具有丰富的安全控制微创设备和内窥镜的经验，掌握颈椎相关的解剖基础及病理知识，有三维空间立体观念[12]。

RUETTEN等[13]建议开展内镜下后路颈椎手术前应熟悉并灵活掌握经腰椎椎间孔和经椎板间腰椎间盘切除术等腰椎全内镜技术。结合既往内镜技术经验以及相关文献，我们认为初期开展手术需要利用透视正确定位手术节段，置入工作套管后医师需要在高清屏幕上观察手术的每一步，用髓核钳和双极电凝清理视野内的软组织，用球形金刚砂磨钻从顶端向底面打磨椎板表面，暴露小关节，因此镜下熟练稳定使用磨钻是基本技术保障，可大大缩短手术时间。在进行骨切除以充分减压显露神经根前需确认4处解剖学标志：上方至上关节突上缘，下方达上关节突下缘，外侧为经过上关节突上缘外侧缘与椎板关节面交点的垂线，内侧为硬膜囊外侧缘，我们在术中发现责任椎体位置越低，暴露神经根长度越长，减压范围越大。术中选用超薄椎板咬骨钳咬除神经根边缘的骨组织显露黄韧带，确认椎弓根的内侧缘以避免过多地切除关节突关节，一般为其内侧的1/3，应保留1/2以上的关节突关节以免医源性不稳定[14]，必要时可有限切除椎弓根的上内侧缘以获得神经根的彻底减压松解。术中显露确认颈髓的外侧缘并避免触碰，以免发生硬膜及脊髓损伤，持续性低压灌注有助于获得清晰的镜下视野，使用双极电凝控制周围静脉丛出血，获得良好的止血效果。彻底探查神经根松解，硬脊膜搏动有力，双极电凝止血，手术视野完全止血，手术结束撤出器械前，再次确认是否存在上关节突、黄韧带以及血管神经周围的纤维组织的残留导致压迫。

经皮后路内镜下颈椎间盘切除术是一种极具潜力的非融合微创技术，具有安全性高、创伤小、出血少、术后康复快等优点，不破坏脊柱生物力学的稳定性，但须严格掌握手术适应证，熟练掌握内窥镜操作技巧。本研究处于早期探索中，病例积累较少，下一步需要进行随访对照试验或高质量的队列研究，增加随访时间，进一步总结并评估中长期临床疗效。