中西药合用治疗类风湿关节炎贫血临床研究

郑 蕾，温伟强，王莘智

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.广东省深圳市第六人民医院/南山医院，广东 深圳518052；3.湖南中医药大学第一附属医院风湿内科，湖南 长沙 410007）

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis RA）是一种表现为对称性多关节炎的慢性、全身性自身免疫性疾病，其血清具有以类风湿因子（rheumatoid factor，RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）为代表的多种自身抗体，我国RA的患病率约为32%～0.36%，RA贫血发生率约16%～70%［1］。类风湿性关节炎贫血（anemia of RA）是指在RA的基础上有贫血的临床表现和伴有血红蛋白低下的类风湿性关节炎，是RA较为常见的关节外表现之一。

孙思邈的《备急千金要方》中的独活寄生汤可以补气血，益肝肾，祛风湿，标本同治［2］，本研究以本方联合西药治疗RA贫血，既能缓解症状，又能控制病情活动，现报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2015年11月至2016年11月湖南中医药大学第一附属医院风湿科门诊及住院部患者，随机分为两组各30例，治疗组女25例，男5例；年龄19～65岁，平均（39.6±7.40）岁；病程6个月～26年，中位病程35.4个月；重度贫血1例，中度贫血16例，轻度贫血13例。对照组女24例，男6例；年龄18～64岁，平均（39.07±6.67）岁；病程8个月～25年，中位32.8个月；重度贫血1例，中度贫血17例，轻度贫血12例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

RA诊断标准：根据ACR/EULAR2010年修订的RA分类标准。①关节受累：1个大关节（0分），2～10个大关节（1分），1～3个小关节（有或无大关节受累（2分），4～10个小关节（有或无大关节受累）（3分），＞10个关节（至少有1个小关节受累）（5分）；②血清学试验（至少1项试验阳性才能分类为RA）：RF和ACPA均阴性（0分），RF低水平阳性或ACPA低水平阳性（2分），RF高水平阳性或ACPA高水平阳性（3分）；③急性期反应物（至少1项试验阳性才能分类为RA）：CRP和ESR结果均正常（0分），CRP结果升高或ESR结果升高（1分）；④症状持续时间（受累关节滑膜炎体征或症状如疼痛、肿胀，触痛持续时间）：＜6周（0分），≥6周（1分）。①～④评分之和大于等于6分，可确诊为RA。

贫血诊断标准：参照2001年WHO共同发布的诊断标准［2］。海平面地区，男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L或妊娠妇女＜100g/L。贫血严重程度划分标准：Hb＜30g/L为极重度贫血，Hb31～60g/L为重度贫血；Hb61～90g/L为中度贫血，Hb＞90g/L且低于正常值为轻度贫血。

纳入标准：符合类风湿关节炎并贫血诊断标准，知情同意，年龄18～65岁。

排除标准：①近3个月内接受过铁剂、EPO治疗；②心、肝、肾和血液系统疾病及晚期关节严重变形、强直，丧失劳动能力；③妊娠期或哺乳期妇女；④精神病。

2 治疗方法

两组均给予甲氨蝶呤联合来氟米特治疗。根据美国风湿学会推荐应用甲氨蝶呤（MTX）联合来氟米特（LEF）［35］控制RA病情的迁延和恶化。甲氨蝶呤片（通化茂祥制药厂，国药准字H22022674）10g，每周1次，口服；来氟米特片（苏州长征－欣凯制药有限公司生产，国药准字H20000550）10g，每日1次，口服。

对照组加服汤剂八珍汤。药用人参30g，白术30g，茯苓30g，当归30g，川芎30g，白芍30g，熟地黄30g，炙甘草30g，大枣10g，生姜5g。水煎，日1剂，早晚分服。

治疗组加服独活寄生汤。药用独活20g，桑寄生20g，牛膝20g，杜仲15g，续断15g，秦艽15g，白芍15g，生地黄15g，党参12g，当归12g，茯苓12g，肉桂（心）10g，防风10g，川芎10g，细辛3g，甘草5g。水煎，日1剂，早晚分服。

两组均8周为一疗程，连续治疗2个疗程。治疗期间嘱注意休息，避免剧烈运动，适当功能锻炼。

3 观察指标

观察治疗前后关节肿胀数（SJC）、关节压痛数（TJC）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、视觉模拟程度标尺法（VAS法，0～10cm）中所呈现的整体健康状态（GH）、患者对整体健康状态的评价等，计算DAS28评分，计算公式：DAS-28＝SJC+0.7×0.56×TJC+0.2 8×InESR+0.014×GH。

观察健康指数调查（HAQ）以评价生存质量［37］：HAQ残疾指数计算方法：①自己穿衣服、纽扣和系鞋带；②上、下床和车；③端一满杯水送到嘴边；④行走在室外平地上；⑤自己洗澡和擦干身体；⑥蹲下和拾起地上的衣服；⑦开关水龙头。每项分为无困难、有些困难、很困难、不能进行，得分如下：0分、1分、2分、3分。各项得分相加即为HAQ残疾指数总得分。HAQ不适指数计算方法：①喜欢你从事的事情；②紧张或焦虑；③烦躁不安、难以镇静；④情绪低落、难以兴奋或伤心。每项分为从不、有时、常常、总是，得分如下：0分、1分、2分、3分。各项得分相加即为HAQ不适指数总得分HAQ。HAQ评分等于HAQ残疾指数+HAQ不适指数。

观察治疗前后贫血症状评分：以问卷形式观察患者倦怠乏力、心悸气短、食少纳呆、头晕、面色苍白等症状，每项以无、轻、中、重分别计0、1、3、5分。

观察治疗前后Hb的改变。

用SPSS17.0统计分析软件进行处理；计量资料以（±s）表示、用t检验及用χ2检验，疗效评价采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准［3］

参照《中药新药临床研究指导原则》制定。临床治愈：症状全部消失，功能活动恢复正常，主要理化指标正常。显效：全部症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动，理化检查指标基本正常。有效：主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，或者失去工作和劳动能力转为劳动和工作能力有所恢复，一个主要检查指标有所改善。无效：与治疗前比较，各方面均无进步。

5 治疗结果

两组疗效比较见表1。

表1 两组疗效比较 例（%）

两组治疗前后DAS28评分及HAQ评分比较见表2。

表2 两组治疗前后DAS28评分及HAQ评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后DAS28评分及HAQ评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 DAS2评分 HAQ评分治疗组 30 治疗前治疗后26.98+6.79 10.51+5.46*△对照组 30 治疗前治疗后3.41+0.32 2.37+0.24*△26.58+9.89 12.76+6.32*3.28+0.28 2.57+0.31*

两组治疗前后贫血症状积分及Hb水平比较见表3。

表3 两组临床症状与体征比较 （±s）

表3 两组临床症状与体征比较 （±s）

组别 例 时间 疲倦乏力 心悸气短 食少纳呆 头晕 面色苍白 Hb（g/L）治疗组 30 治疗前治疗后83.98+8.92 110.74+8.83对照组 30 治疗前治疗后4.53+0.27 1.58+0.58 4.19+0.37 1.59+0.30 4.45+0.36 2.39+0.67 4.39+0.45 2.41+0.36 3.69+0.25 1.62+0.18 4.31+0.12 1.46+0.15 4.62+0.27 1.70+0.86 3.62+0.36 2.03+0.29 4.52+0.21 2.17+0.16 4.61+0.19 2.33+0.16 82.72+7.51 98.64+7.76

不良反应。治疗组出现不良反应3例，其中恶心欲呕2例，腹隐痛1例。对照组出现不良反应5例，其中腹泻2例，脱发2例，头痛1例。两组不良反应均较轻，均能耐受完成临床观察。

6 讨 论

类风湿关节炎是一种主要表现为慢性对称性的侵蚀性关节炎的全身性自身免疫性疾病，但也可以累积血液系统，引起合并贫血。RA病情活动性越高，其贫血程度也越高［4］，即其CRP、ESR、抗CCP水平升高，且PLT计数增高，而H b水平降低［5］。目前的西医对类风湿性关节炎研究表明，甲氨蝶呤加来氟米特的方案在治疗RA上取得比较不错的效果，对关节肿痛的缓解有一定的作用，但对类风湿关节炎贫血症状无明显改善。

类风湿性关节炎贫血的病机特点为气血亏虚、肝肾不足、风寒湿邪痹阻，防治RA贫血当以补气血，益肝肾，祛风湿、止痹痛。独活寄生汤方中人参、茯苓、甘草益气扶正以资生血之源；当归、川芎、生地黄、白芍养血活血，补气血而改善贫血症状，即所谓血为气之母，气为血之帅；杜仲、牛膝、桑寄生益肝肾，强筋骨，祛风湿；独活、秦艽、防风、细辛祛风湿，止痹痛；肉桂温通血脉，宣痹止痛。诸药合用，补气血、益肝肾、祛风湿，通痹痛，防止风寒湿邪久留耗伤气血。使气血调，肝肾实，筋骨强，经脉通，故关节肿消痛减，肢体活动自如，全身精气盛。全方善祛除风寒湿之邪气，使邪去正自安，则改善贫血；更能益气血，补肝肾，直接化气生血，使气血生化有源，扶正驱邪外出，且使邪气不能侵犯机体。八珍汤出自《瑞竹堂经验方》，属气血双补类方剂，主要作用为益气补血，纯补无泻，无祛风寒湿邪、通络止痛之效。风寒湿邪缠绵，则耗气伤血，气血亏虚越甚，且邪盛则炎症活动度越高，故贫血程度越高，所以八珍汤联合西药治疗RA贫血效果较独活寄生汤联合西药治疗效果差。

研究结果表明，独活寄生汤联合西药的临床疗效明显高于八珍汤联合西药，且无明显的副作用。