第1跖楔关节融合联合趾Akin截骨治疗中重度外翻的疗效观察

刁乃成刘凤岐杨波喻飞马立峰

（首都医科大学附属北京友谊医院骨科北京100050）

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年1月至2016年12月采用第1跖楔关节融合联合Akin截骨治疗中重度外翻患者31例43足，男4例6足，女27例37足；年龄为42～84岁，平均（60.5±8.6）岁。

1.2 手术方法

采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者取平卧位。取第1、2趾蹼间小切口松解收肌，再取第1跖楔关节切口位于第1跖楔关节背侧、长伸肌腱内侧，长约4 cm，将长伸肌腱牵向外侧，切开第1跖楔关节背侧及内侧关节囊，注意保护不要伤及胫前肌腱止点，用刮匙及骨刀去除关节面软骨，用2.0 mm克氏针对双侧关节面软骨下骨进行打孔，并用骨刀对外侧关节面进行叠瓦式处理。将第1跖骨头适当压低，并向外推移第1跖骨头，缩小第1、2跖骨间角，克氏针临时固定，透视矫正满意后以2枚4.3 mm空心螺钉固定截骨面。第1跖趾关节取内侧切口，长约4 cm，切开关节囊，摆锯去除内侧增生骨赘，根据趾残留外翻程度进行Akin截骨，去除宽度约3 mm的楔形截骨块，以1枚3.0 mm空心螺钉固定。维持趾轻度内翻位，缝合关节囊、皮肤。

1.3 术后处理

术后常规穿前足减压鞋，单足手术患者在助行器保护下术后第2日即可部分负重，双足手术患者术后2周内避免负重，2周后在助行器保护下部分负重，8周后更换普通硬底鞋部分负重，术后3个月复查X线片观察愈合情况，关节融合后完全负重。

1.4 评价指标

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为有统计学差异，P＜0.01为有显著统计学差异。

2 结果

31例43足均获得随访，随访时间为12～36个月，平均（20.7±3.3）个月。所有患者均在术后3个月复查时获得关节骨性融合。

2.1 手术前后外翻角、跖间角、AOFAS评分情况

术后HVA、IMA均较术前明显减小（P＜0.01，表1），AOFAS评分明显升高，差异均有显著统计学意义（P＜0.01，表1）。典型病例见图1。

表 1 手术前后HVA、IMA、AOFAS评分比较（ ± s）

表 1 手术前后HVA、IMA、AOFAS评分比较（ ± s）

时间术前术后t值P值HVA（°）37.7±7.6 10.8±3.6 23.16＜0.01 IMA（°）14.3±3.8 5.8±2.3 17.40＜0.01 AOFAS评分（分）48.6±6.8 83.5±5.3 56.33＜0.01

图1 患者，女，56岁，左足中重度外翻，行第1跖楔关节融合联合Akin截骨治疗

2.2 术后并发症情况

术后患者第1跖楔关节均获得完全骨性融合，未出现不融合现象。未出现内固定断裂、脱出等并发症。1例出现伤口感染，经取出内固定，给予抗生素治疗后治愈；1例出现近端切口不愈合，给予换药、清创后治愈。

2.3 患者对手术的主观满意度

31例患者对43足分别进行满意度评分：非常满意19足，满意17足，一般5足，不满意2足，总体满意率为83.7%（36/43）。

3 讨论

对于融合关节面的处理，既往多采用摆锯进行第1楔骨及第1跖骨关节面截骨，因为第1跖楔关节面较深，很难保证做出跖侧及外侧双楔形截骨，而且摆锯增加了周围肌腱及血管损伤的概率。目前也采用非楔形截骨的方式对关节面进行处理，McAlister等[6]采用刮匙和骨刀处理关节软骨，软骨下骨采用克氏针打孔，并用骨刀对关节面软骨下骨进行叠瓦式处理，均未进行植骨，随访91例患者取得了良好的效果。本研究采用类似上述研究的方法处理关节面，将第1跖骨向外侧推挤，并相对第1楔骨适当下移压低第1跖骨头。这种处理方式不会导致第1跖骨的短缩，减少了转移性跖骨痛的概率。内固定采用交叉空心螺钉的方式，先固定外侧螺钉，拉紧关节面外侧，再固定内侧空心螺钉，以纠正跖间角。

关于第1跖楔关节的内固定方式有很多，主要包括交叉螺钉固定，接骨板固定。足背皮肤较薄，应用接骨板可能会存在软组织刺激可能，增加内固定取出率[11]，同时增加了患者的经济负担，一但伤口愈合不好，接骨板外露还增加感染风险。Baxter等[12]比较了交叉螺钉与背侧锁定接骨板的固定强度，结果显示交叉螺钉强度更大，更利于提高关节融合率。若患者合并较严重骨质疏松症，也可采用接骨板结合拉力螺钉的方式来提高内固定的稳定性。本研究中均采用了交叉螺钉固定的方式，未发现不融合的病例。

关于术后下地的负重时间，随着内固定的发展，近些年的文献逐渐支持早负重，具体负重时间目前并没有明确概念。Prissel等[13]报道显示早期负重并没有增加关节不融合率。King等[14]报道136例早期负重患者，2周内即开始负重，其关节不融合率为2.2%。本研究中的患者应用交叉螺钉固定，单足手术的患者，术后第2日即可在助行器保护下穿前足减压鞋部分负重，双足手术的患者，术后2周即可在助行器保护下穿前足减压鞋部分负重，大大解决了患者术后生活自理的问题。通过病例观察，本研究无一例出现不融合的现象发生。

第1跖楔关节融合的并发症主要包括融合不成功而形成假关节。Donnenworth等[15]的综述报道采用软骨刮除+交叉螺钉固定的方式进行第1跖楔关节融合的不愈合率约为5%。本研究中所有患者均取得预期愈合，未出现假关节的现象，可能与采用刮匙和骨刀处理关节软骨，软骨下骨采用克氏针打孔，并用骨刀对关节面外侧软骨下骨进行叠瓦式处理的方式有关。通过这种处理方式，关节面可以得到很好的接触，也保证了良好的血运，从而保证融合率。本研究中出现1例感染，导致去除内固定应用抗生素才得以治愈；1例伤口不愈合，经换药清创治愈。伤口并发症均出现在第1跖楔关节背侧切口，由于发生率较低，原因尚不明确。

本研究的患者满意度调查为83.7%（36/43），其中不满意的2例为伤口并发症患者，还有一部分患者感觉术后患足有不同程度的僵硬感觉，这可能是满意度一般的原因，但大部分患者还是感到满意的。

本研究尚存不足，首先本研究为回顾性研究，未设立对照组进行比较；其次本研究的病例数较少，数据结果可能存在一定偏倚。