全髋关节置换术治疗保髋失败的非创伤性股骨头缺血性坏死的中期随访结果

褚亚明张亮张金庆周一新

（北京积水潭医院矫形骨科，北京100035）

股骨头钻孔减压术（core decompression,CD）是治疗早期股骨头缺血性坏死（avascular necorsis of femoral head,ANFH）的基础手术方法[1-3]，可结合自体骨或异体骨或人工骨植骨[4,5]、钽金属棒植入[6,7]、自体或异体腓骨移植[8,9]等技术，已被大量文献证明其安全性和可靠性。但仍有大量ANFH患者在接受上述保髋治疗后病情进展而不得不接受全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）[10]。目前已有文献中初期保髋手术（如CD）对后续THA造成结果的褒贬不一[11-16]。本研究回顾性分析采用THA治疗初期保髋失败的非创伤性ANFH患者的临床和影像学结果、假体生存率以及并发症情况，与对照组进行比较分析既往CD治疗对后续THA疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2013年1月至2015年12月收治的既往股骨头保髋失败的非创伤性ANFH患者27例27髋，作为CD组；另选取同期收治的既往未行手术治疗的单侧ANFH患者42例42髋，作为对照组。

CD组中男19例，女8例；均为单髋，左侧15例，右侧12例；初期手术包括单纯CD 10例，CD+自体髂骨碎屑骨植入7例，CD+自体髂骨+异体股骨头混合碎屑骨植入4例以及CD+异体腓骨植入6例；行CD时平均年龄（38.4±11.1）岁（20～51岁），行THA时的平均年龄（43.7±14.7）岁（22～58岁）。对照组中男31例，女11例；均为单髋，左侧26例，右侧16例；行THA时的平均年龄（45.9±13.3）岁（27～59岁）。两组患者的术前资料比较详见表1。

表 1 两组患者术前资料比较

1.2 手术方法

CD组在术前应首先排除髋关节活动性感染可能，包括体格检查、影像学检查以及实验室检查（白细胞、血沉和C反应蛋白）。两组患者的THA均采用后外侧入路，均采用生物固定型假体。CD组臼杯平均直径（51.4±6.0）mm（44～58 mm），其中26例采用钛合金金属臼杯，1例因宿主骨接触面积低于70%采用钽金属骨小梁臼杯进行重建；对照组42例全部采用钛合金金属臼杯进行重建。CD组采用非骨水泥型柄，其中25例采用标准柄长近端涂层柄，2例因股骨近端髓腔硬化且骨量不佳而采用单体加长广泛涂层柄（Depuy公司AML假体）；对照组42例均采用标准柄长近端涂层柄。CD组股骨头直径2髋为28 mm，7髋为32 mm，18髋为36 mm；对照组股骨头直径2髋为28 mm，12髋为32 mm，28髋为36 mm。CD组16髋为陶瓷对陶瓷关节面，11髋为陶瓷-聚乙烯关节面；对照组24髋为陶瓷对陶瓷关节面，18髋为陶瓷-聚乙烯关节面。

1.3 随访计划及评价指标

术后3个月、6个月以及1年门诊复查，此后每两年复查一次。

临床评估：①采用Harris髋关节评分系统进行评估：包括疼痛、功能状态、畸形及活动度；满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，69分以下为差。②根据Harris评分中的疼痛部分将术后关节疼痛分为4级：无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、严重疼痛。③患者主观满意度评价共分为4级：非常满意、比较满意、较不满意、非常不满意。

影像学评估：主要参考手术前后的X线片检查。①髋臼和股骨假体周围区域定位分别依据DeLee等[17]提出的三区分法和Gruen等[18]提出的七区分法。②生物固定型臼杯X线松动定义为其向任何方向移位超过2 mm、角度变化超过3°或假体周围放射性透亮线宽度超过2 mm。③假体周围骨溶解定义为假体周围开始出现囊性或扇形透亮影且直径超过2 mm。④假体周围透亮带的程度分别依据Callaghan等[19]和Massin等[20]提出的标准。⑤生物固定型股骨柄的固定情况分别依据Engh等[21]提出的标准。⑥异位骨化根据Brooker标准[22]进行分级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。CD组和对照组手术前后Harris评分比较采用配对t检验，两组间Harris评分和自体血回吸收量比较采用独立样本t检验方法，两组间假体位置比较采用χ2检验，两组股骨柄位置不良（股骨柄内翻或外翻）发生率采用Fisher精确检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效

两组患者均获得随访，CD组随访时间为28～65个月，平均（46.4±9.6）个月；对照组随访时间为27～64个月，平均（49.8±9.2）个月。

CD组髋关节Harris评分从术前平均（43.2±11.7）分(18～61分)提高至末次随访的（90.3±5.3）分（82～100分）（t=-21.564,P＜0.001），对照组Harris评分从术前平均（44.4±11.7）分（18～66分）提高至末次随访的（88.0±5.9）分（78～100分）（t=-20.465,P＜0.001），两组术后评分无显著性差异（t=0.542,P=0.589）。CD组Harris评分：21髋为优，6髋为良。术后疼痛情况：25例患者无疼痛，2例残留轻度疼痛。术后跛行情况：24例患者无跛行，3例残留轻度跛行。全部患者均对手术疗效表示非常满意或比较满意。对照组Harris评分：32髋为优，10髋为良。术后疼痛情况：39例患者无疼痛，3例残留轻度疼痛。术后跛行情况：37例患者无跛行，5例残留轻度跛行。全部患者均对手术疗效表示非常满意或比较满意。典型病例详见图1、2。

2.2 影像学结果

根据Engh等[21]的标准：CD组中24例发生了骨长入，3例为稳定的纤维固定，未见股骨柄松动或下沉征象；对照组中40例发生了骨长入，2例为稳定的纤维固定，也未见股骨柄松动或下沉征象。CD组中4髋股骨柄位于外翻位，1髋位于内翻位，其余22髋均为中立位；对照组中1髋股骨柄位于外翻位，1髋位于内翻位，其余40例均为中立位。两组股骨柄位置不良（股骨柄内翻或外翻）发生率存在显著性差异（P=0.028）。CD组和对照组各有3例和2例术后出现异位骨化，均位于股骨大转子侧，未对临床疗效产生显著影响，故未予特殊干预。

2.3 并发症

CD组并发症包括医源性坐骨神经损伤1例，经神经营养药物治疗后在3个月内完全恢复，未见假体周围骨折、感染及松动病例。对照组未见神经损伤、感染和假体周围等并发症出现。

3 讨论

既往关于经初期保髋手术失败的ANFH病例接受THA治疗结果的报道鲜见[11-16]。Issa等[13]分析了保髋组87例（92髋）既往保髋手术失败后进行THA的ANFH患者（依据骨坏死因素分成了高危亚组和低危亚组）和对照组105例（121髋）非手术的ANFH患者的假体生存率、Harris髋关节评分以及影像学结果，平均随访75个月，两组结果并无显著性差异，只是保髋组高危亚组的假体翻修率更高一些。本研究结果认为，ANFH患者的既往保髋手术并未对后续THA产生不利影响。Lee等[16]回顾了6例（8髋）取出既往钽金属棒行THA的结果，与对照组相比，钽金属棒组的手术时间和术中出血量显著升高，但两组间术后Harris髋关节评分、臼杯角度以及股骨柄下沉和骨溶解发生率均无显著性差异。Osawa等回顾了既往曾行股骨转子间旋转截骨治疗的ANFH患者29例（34髋）与对照组ANFH患者58例（68髋）的结果，截骨组患者THA时平均年龄51.6岁（30～72岁），平均随访10.5年（3～19年）。末次随访时截骨组患者Harris髋关节评分、术前和术后髋关节活动度显著均低于对照组，而生活质量评分和并发症发生率两组无显著性差异。截骨组和对照组以翻修作为终止点的10年假体生存率分别为81%和91%。另外，截骨组病例术后双下肢不等长和股骨柄位置不良的发生率也显著高于对照组。因此认为初期股骨转子间截骨治疗会对后续THA产生负面影响。

图1 CD组患者，男，49岁，2年前行左髋股骨头钻孔减压+自体松质骨植骨术，保髋失败后行左侧THA

图2 对照组患者，女，34岁，因右髋疼痛8年行右侧THA

本研究主要以自体松质骨和异体皮质骨植骨为主，但受限于样本量的问题，并未对不同术式对于THA的影响分开讨论，这也是本研究的重要局限之一。总体来看，既往CD结合植骨的保髋手术的确会给股骨近端的解剖结构造成一定的破坏，从CD组和对照组术中自体血回吸收量和术后股骨柄位置的比较中可以看到。但是从THA术后的总体Harris髋关节评分、残留疼痛或跛行的比例以及并发症发生率来看，CD组患者并未表现出明显的下降趋势。

从技术角度看，既往股骨头的减压植骨操作将会对后续的THA手术造成以下不利影响：①CD后植骨（特别是异体骨植骨）可能引发局部感染可能。因此，在进行THA术前务必完善相关实验室和影像学检查，除外局部活动性感染可能。②减压植骨操作将不可避免地造成股骨头和转子间区域的骨小梁分布发生改变，包括局部区域交替出现的强度减弱或硬化，将会对股骨侧的开髓、磨锉、试模及假体植入造成诸多困难，甚至引起股骨近端劈裂、股骨柄内外翻放置以及骨长入失败等严重问题。因此，THA术中应特别注意股骨开髓点的选择，在磨钻或髓腔锉穿过硬化或骨质薄弱区域时应特别注意磨锉的角度、深度和力量，避免发生骨折或假体位置不良并发症。必要时可以借助术中透视的方法协助判断假体试模的位置和深度。③对于减压植骨操作后股骨近端解剖结构破坏严重的病例，应注意股骨柄类型的选择，必要时可以选择长柄广泛涂层假体或组配式假体进行重建，以达到桥接股骨近端应力、增加骨长入范围以及提高假体远期生存率的目的。

综上，尽管既往的保髋手术可能会对股骨近端的解剖结构造成不同程度的破坏进而给后续THA术中操作带来一定的困难和风险，但从总体临床和影像学结果以及并发症发生率来看，CD术后失败行THA重建仍可以取得令人满意的结果。