肝硬化并发肝性脑病与低渗性脑病的鉴别诊断和治疗问题

刘建军 刘广林 王红敏 郝朝军 任兰春

河北省邯郸市肝病研究所 (河北 邯郸， 056107)

肝性脑病(HE)与低渗性脑病均为肝硬化及终末期肝病患者常见并发症，虽两者发病原因与发病机制不同，但都可出现神经系统症状、体征，有时不易鉴别而致误诊或误治。现就HE及失代偿期肝病相关低渗性脑病的发病原因、发病机制、诊断与治疗进行讨论。

1 肝硬化患者并发HE与低渗性脑病的发病机制

肝硬化及终末期肝病患者出现电解质紊乱及神经系统症状、体征时，多认为是电解质紊乱诱发HE，并有学者提出，低钠血症是判断终末期肝病患者预后主要影响因子[1～3]，HE与低钠血症有关，轻、中、重度低钠血症患者分别有14.1%、35.7%与55.2%并发HE[4]。因此多认为肝硬化失代偿期电解质紊乱易诱发HE,而低渗性脑病未引起广泛重视，但临床常见，或与HE并存。HE发病原因主要是肠道产生的氨及其他有毒物质过多，肝脏不能降解或门体静脉分流直接进入体循环，与消化道出血、肠道感染幽门螺杆菌[5]及过多摄入蛋白质等有关；而低渗性脑病发病原因不同，与肝硬化患者限钠、利尿及排放腹水等导致血清钠及渗透压下降有关。HE发病机制主要是血清氨作为介质，并通过血脑屏障对脑功能和电生理活动等多方面造成损害；而低渗性脑病是因血清钠及渗透压下降，细胞外水分向细胞内转移，导致脑细胞水肿及颅内压升高，临床常以血容量不足和脑细胞水肿为主要特征，有肝硬化腹水及长时间限钠、利尿及排放腹水等治疗背景者低渗性脑病发病率占20.1%[6]。

根据上述情况分析，肝硬化腹水患者限钠、利尿等治疗及终末期肝病患者的低钠血症均可诱发低渗性脑病，但目前尚未引起广泛重视。虽有研究报道低钠血症可诱发或加重HE及脑水肿[4，7]，但作用机制仍未阐明，因此应重视失代偿期肝硬化患者并发低渗性脑病的原因与发病机制，为诊断与治疗提供依据。肝硬化腹水患者应用利尿剂时限钠及排放腹水等均可导致血清钠下降，而血清钠又是血清渗透压的重要组成成份，约占渗透压的85%，血清钠下降必然影响渗透压。渗透压下降后不能维持细胞内、外水的平衡，低渗状态时水分从细胞外液向渗透压相对较高的细胞内转移，导致脑细胞水肿，说明渗透性神经脱髓鞘综合征(ODS)与低钠血症密切相关[8]，是失代偿期肝硬化患者低钠血症诱发低渗性脑病主要理论依据。

2 HE与低渗性脑病的诊断及鉴别诊断

肝硬化及终末期肝病患者均可并发HE与低渗性脑病，而因低钠血症诱发的低渗性脑病常被忽视，目前尚无肝硬化并发低渗性脑病的专家共识。因与HE发病原因、发病机制不同，分别诊断才更具有临床指导意义。现有报道[1～3]提出低钠血症诱发HE占所有低钠患者的28.87%[4]，与文献报道的肝硬化腹水低钠血症患者中19.4%并发低渗性脑病的结果[9]相比存在显著差异。

虽说HE发病原因、发病机制与血氨导致神经中毒密切相关，但有研究发现部分3级和4级HE患者中血氨正常[10]。血氨升高不一定诱发HE，但患者血氨升高是HE的重要诊断依据。因此，血氨正常的HE患者可能是低渗性脑病误诊为HE。HE与低渗性脑病患者虽均可出现神经系统症状、体征，但出现神经系统症状、体征或进入昏迷期前是否有精神、性格改变，智力及认知能力测试是否异常是鉴别HE与低渗性脑病重要指标。如患者存在低钠血症，出现神经系统症状、体征前，缺乏精神、性格等改变，多为低渗性脑病，即使患者进入昏迷早期(能唤醒)，虽然嗜睡，唤醒后意识清楚，而HE患者唤醒后仍存在不同程度的意识不清。HE与低渗性脑病是否同时存在不易鉴别，我们的体会是：如患者诊断为HE，在同时存在低钠血症的情况下，根据血清钠检测结果，给予3% NaCl溶液静脉输注，观察神经系统症状、体征变化，如有所好转或恢复，说明存在低渗性脑病，对诊断与鉴别诊断有一定意义。HE与低渗性脑病的鉴别诊断见表1。

表1 肝性脑病与低渗性脑病的鉴别诊断

3 治疗问题

HE与低渗性脑病虽都可出现神经、精神系统症状及脑水肿、颅内高压和传导束受损体征，但两者发病原因及发病机制不同，因此治疗前要区分是血氨升高诱发HE，还是因低钠血症诱发低渗性脑病，对指导治疗有非常重要指导意义。根据发病原因HE主要给予降血氨治疗，调整支链氨基酸/芳香族氨基酸比值及神经介质，主要治疗措施包括：严格控制产氨食物的摄入，清除肠道氨来源的积血及过度生长的微生物，使用支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)调整血清氨基酸比例失衡，防止假性神经递质的生成等相关治疗，这些治疗措施的效果显著[11]，可使因血氨升高诱发的HE治愈率达90%。对HE患者使用肠道难吸收抗生素可抑制肠道产氨微生物生长，减少氨的合成，对HE患者能收到理想治疗效果[10，11，12]。

肝硬化并发低渗性脑病的治疗问题现仍有较多争议，因与HE发病原因、发病机制不同，治疗方法有原则上的区别。低渗性脑病往往由肝硬化腹水患者限钠、利尿治疗过程中忽视补钠，血清钠及渗透压(晶体)下降，细胞内、外液及血液中电解质紊乱，引起渗透性脑水肿。因此肝硬化患者并发低渗性脑病治疗问题主要是如何提升血清钠和渗透压。根据我们的经验，应用高渗NaCl治疗肝硬化腹水及终末期肝病并发低渗性脑病的理论依据充足，既能从源头上解决低钠血症及低渗性脑病发病原因，又能缓解低渗性脑病患者的病理、生理过程，促使细胞内水分向细胞外液转移，降低颅内压力，能收到理想治疗效果。我们并不主张符合终末期肝病模型(MELD)的低钠血症患者尽快接受肝移植[13]，建议肝移植前首先纠正低钠血症，因为低钠血症除可诱发与加重低渗性脑病外，还可加重HE患者脑水肿及神经纤维脱髄鞘改变，因此肝移植前纠正低钠血症可提高手术成功率及改善预后。应用高渗NaCl治疗低渗性脑病的作用机制是通过提升血清渗透压，吸收脑细胞内多余水分进入血循环，使细胞内水分减少6%左右，对细胞的生理功能没有影响[14]，并可纠正因低钠血症导致的血容量不足。但过快或过度纠正低钠血症可诱发神经纤维脱髓鞘改变[15]，因此不能急于把血清钠纠正到正常范围，以避免因静脉输注高渗NaCl导致神经纤维脱髓鞘改变。

综上所述，肝硬化腹水限钠、利尿治疗与低渗性脑病密切相关，强调电解质紊乱并非诱发HE而是低渗性脑病，因此建议HE患者同时存在低钠血症时应首先给予高渗氯化钠纠正血清钠。