艾灸治疗原发性骨质疏松症患者腰背疼痛有效性的系统评价*

田阡陌 ，徐道明 ，吴文忠 ，刘兰英 ，李邗峻 ，朱 璐 ，陈 昊 ，刘 静 ，许华宁 ，马天牧 ，曹雅娜

（1.南京中医药大学，南京 210046；2.南京中医药大学附属医院，南京 210029；3.南京市秦淮区中医医院，南京 210006）

骨质疏松是以骨量减少或骨组织结构破坏为特征的一种全身性骨骼疾病。第3次美国健康及营养调查数据（NHANESⅢ）[1]显示，超过990万的美国人患有骨质疏松症，约4 310万美国人患骨量减少。伴随人类老龄化，骨质疏松症已然成为全球健康问题。原发性骨质疏松分为老年性与绝经后2种，腰背痛是原发性骨质疏松症最常见的临床症状。

目前原发性骨质疏松症治疗方法除了生活方式的调整外，以药物治疗为主，常规药物包括钙剂、双膦酸盐、降钙素、雌激素等，其中，降钙素类药物能明显缓解骨质疏松引起的腰背痛[2]，但药物治疗因其不良反应及经济负担在临床应用上受到限制。因此，寻求一种有效的、低不良反应、经济的补充替代疗法至关重要。

艾灸是中国传统医学里的绿色疗法，按其操作方法及组成不同又分为艾条灸、艾炷灸、温针灸等[3]，临床上常用于治疗疼痛。笔者在相关临床研究的基础上，探讨艾灸治疗原发性骨质疏松患者腰背痛的有效性，以期为艾灸疗法在临床应用中提供依据。

1.资料和方法

1.1 文献纳入和排除标准 纳入标准：1）研究类型：国内外公开发表的应用艾灸治疗原发性骨质疏松的随机对照试验（RC T）。2）研究对象：经明确诊断标准诊断[4-9]的原发性骨质疏松患者，包括老年性骨质疏松及绝经后骨质疏松，同时伴有腰背痛症状患者，中医证型不加以区别，不限患者年龄、性别、国籍。3）干预措施：艾灸组应用艾灸或以艾灸为主的中医综合治疗（艾灸结合针刺、拔罐、刺络、推拿等）或艾灸结合药物治疗，对照组为药物（中药、西药）治疗，对艾灸的种类、剂量、疗程、时间、取穴等不加以区别，对干预措施药物的种类不加以区别，但是同一研究中艾灸结合药物组中使用的药物与对照组中的药物一致。4）结局评价指标：主要结局指标为疼痛评分，次要结局指标包括腰椎骨密度、中医证候疗效、临床疗效等。

排除标准：1）结局评价指标中不包括腰背痛评价指标的文献。2）重复发表或相同试验不同指标发表的文献，取质量较高或数据较全者。3）基线不明、数据不全或存在问题而索取无果者。

1.2 检索策略 计算机检索中国知网数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（Wan Fang）、维普全文期刊数据库（VIP）、PubMed数据库、Embase数据库、Web of Science数据库、Cochrane library数据库中有关艾灸治疗骨质疏松症腰背痛的RCT文献。检索时限为建库至2017年12月，并追溯获取文献的参考文献。中文检索词包括：艾灸、灸、腰背痛、骨质疏松等，英文检索词包括moxibustion，osteoporosis，lumbago，low back pain 等，采用主题词结合自由词的方法。

1.3 文献筛选和资料提取 2名不同专业背景的研究员独立按照纳入排除标准筛选文献，提取相关资料，如作者、发表年份、诊断标准、分组、样本量、干预措施、治疗周期、结局指标、不良事件、随访等，并交叉核对。若遇到分歧，则咨询第3位研究者意见。若资料不全，则尽量向文献作者索取。文献筛选在去掉重复文献后，首先通过阅读题目、摘要等排除部分文献，若符合纳入标准，则阅读全文，确定是否最终纳入。

1.4 偏倚风险评估 按照Cochrane Handbook 5.3推荐的“偏倚风险评估”对纳入的研究进行方法学质量评价主要包括：1）随机分配方法。2）分配隐藏方案。3）对研究对象、治疗方案实施者，研究结果测量者或同级人员采用盲法。4）结果数据的完整性。5）选择性报告研究结果。6）其他偏倚来源。

1.5 统计学处理 当纳入文献数量≥2时，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）及其95%CI表示，计量资料相同变量如采用相同度量衡则选用加权均数差（WMD）及其95%CI分析；若相同变量采用不同度量衡、测量的时间点不一致或纳入的研究间均数或者标准差相差≥10倍以上的时候，采用标准均数差（SMD）及其95%CI分析。首先考虑纳入文献是否存在临床异质性，若存在临床异质性，则进行亚组分析；使用卡方检验及I2检验纳入研究的统计学异质性，当P≥0.1且I2≤50%时，认为纳入文献间具有同质性，采用固定效应模型；当P＜0.1且I2＞50%时，认为纳入文献间存在较大统计学异质性，则采用随机效应模型；当纳入文献数量≥10时，绘制漏斗图以分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 文献筛选流程及结果见图1。本次系统评价共检出文献1 509篇，去除重复文献455篇；阅读文献标题、摘要后去除动物实验、综述或验案等非RCT文献925篇；剩余129篇文献进一步阅读全文，排除重复发表、诊断不明确、干预组无艾灸、基线不明、观察指标无疼痛相关指标的118篇文献，最终纳入11个研究。

图1 筛选流程图及结果Fig.1 Screening flowchart and results

2.2 纳入文献的基本特征 纳入研究基本特征见表1。检索到研究多发表于2010年以后，纳入研究均发表于2011年以后，其中，最早发表于2011年；纳入的11项研究均有明确的诊断标准，大部分研究诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》、《中国人骨质疏松症建议诊断标准（第2稿）》及《原发性骨质疏松症诊治指南》，有1项研究诊断标准未标注引用，为参照《原发性骨质疏松症诊治指南》自拟；所有文献的基线均具有可比性，其中10项研究列出了患者年龄；纳入的11项研究中2项研究为3组设计，其余均为2组设计，结合本文主题，3组设计研究的对照组仅纳入药物组，试验组纳入艾灸结合药物组；各项研究样本量介于60至145之间，共纳入观察对象842例，其中试验组423例，对照组419例；11项研究中共有3项研究对象为绝经后骨质疏松患者，其余均为原发性骨质疏松；试验组干预措施包括灸法、灸法及中医综合疗法、灸法结合药物，对照组干预措施为药物；疗程为3至12周不等；评价指标包括疼痛评分、骨密度、中医临床症状评分、中医临床证候疗效、临床疗效、安全性及不良反应、生存及功能障碍量表、血生化指标等。

表1 纳入文献基本特征Tab.1 Basic characteristics of the literature

图2 纳入文献偏倚风险项目所占百分比Fig.2 Percentage of risk-receiving projects included in the literature

图3 纳入文献每个偏倚风险项目判断Fig.3 Inclusion in the literature for each bias risk project judgment

2.3 纳入文献质量评价 纳入文献质量评价见图2、3。纳入文献的整体质量偏低，纳入的11篇文献中：1）随机序列的产生：有 7 篇文献[10，12，14-18]具体说明了随机序列产生的方式，3篇文献[11，19-20]提及随机分配，但未具体说明采用的随机分配方式，1篇文献[13]未提及随机分配。2）分配隐藏：纳入的文献均未提及分配隐藏。3）受试者和人员的盲法：仅有1篇文献[11]提及盲法，但未具体说明实施方法，其余文献均未提及受试者和人员的盲法。4）结果评价的盲法：纳入的所有文献均未提及结果评价的盲法。5）有2篇文献[12，20]报道了退出或脱落病例数及原因，但未进行意向性分析，其余文献均未提及结果数据的完整性问题。6）选择性报告：纳入的所有文献均未对研究结果进行选择性报告，均报道了预设指标。7）所有文献均未提及随访，也未提及样本量的估算方法，有3篇文献对安全性及不良反应进行了报道。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分 疼痛VAS评分见图4。纳入的11篇文献均对患者腰背痛进行了报道，其中10篇文献采用VAS评分法，共纳入779例患者，Meta分析结果显示SMD=-1.99，95%CI（-2.76，-1.22），P＜0.000 01，提示艾灸组在改善腰背痛VAS评分方面，疗效优于药物组。各研究间存在异质性：χ2=185.98；P＜0.000 01；I2=95%，可能是因为各研究的对照组和试验组干预措施、疗程、取穴等存在一定差异导致；其中艾灸综合组与药物组相比，结果显示：SMD=-1.16，95%CI（-2.50，0.18），P=0.09，提示在改善腰背痛VAS评分方面，艾灸综合组与药物组疗效相当，不具有统计学意义。亚组研究间存在异质性：（χ2=42.32；P＜0.000 01；I2=95%）；艾灸结合药物组与药物组相比，结果显示：SMD=-2.39，95%CI（-3.42，-1.35），P＜0.000 01，提示艾灸结合药物组在改善腰背痛VAS评分上明显优于药物组。亚组研究间存在异质性：χ2=139.27；P＜0.000 01；I2=96%。敏感性分析：采用逐项剔除的方法对纳入文献数据进行敏感性分析，逐项剔除后Meta分析结果无显著改变，表明Meta分析结果较可靠。

2.4.2 腰椎骨密度 腰椎骨密度见图5。共有3篇文献对腰椎骨密度进行报道，共纳入195例患者，Meta分析结果显示：SMD=0.30，95%CI：（-0.37，0.96），P=0.38，提示艾灸组在改善腰椎骨密度方面，疗效与药物相当。各研究间存在异质性：χ2=10.77；P=0.005；I2=81%，可能是由于试验组、对照组干预措施的不同所导致；其中艾灸综合组与药物组相比，结果显示：SMD=0.18，95%CI（-0.86，1.23），P=0.73，提示在改善腰椎骨密度方面，艾灸综合组与药物组疗效相当。亚组间存在异质性：χ2=9.14；P=0.003；I2=89%；艾灸结合药物组与药物组相比，结果显示：SMD=0.54，95%CI（0.03，1.06），P=0.04，提示艾灸结合药物组在改善腰椎骨密度上优于药物组。

图4 疼痛VAS评分Fig.4 Pain VAS score

图5 腰椎骨密度Fig.5 Lumbar spine bone density

2.4.3 中医证候疗效 中医证候疗效见图6。共有2篇文献对中医证候疗效评分进行报道，共纳入132例患者，Meta分析结果显示：SMD=-0.72，95%CI（-1.07，-0.36），P＜0.00 01），提示艾灸组在改善中医证候疗效方面，优于药物组；其中艾灸综合组与药物组相比，结果显示：SMD=-0.51，95%CI（-0.98，-0.04），P=0.03，提示在改善中医证候疗效方面，艾灸综合组优于药物组；艾灸结合药物组与药物组相比，结果显示：SMD=-0.98，95%CI（-1.52，-0.44），P=0.000 3，提示艾灸结合药物组在改善中医证候疗效上优于药物组。

2.4.4 中医治疗有效率 中医治疗有效率见图7。共有4篇文献对中医治疗有效率进行了报道，共纳入275例患者，Meta分析结果显示：RR=1.15，95%CI（1.06，1.24），P=0.000 5，提示艾灸组在改善中医治疗有效率方面，明显优于药物组；其中艾灸综合组与药物组相比，结果显示：RR=1.14，95%CI（1.03，1.26），P=0.01，提示在改善中医治疗有效率方面，艾灸综合组优于药物组；艾灸结合药物组与药物组相比，结果显示：RR=1.16，95%CI（1.03，1.30），P=0.01，提示艾灸结合药物组在提高中医治疗有效率上优于药物组。

2.4.5 临床疗效 临床疗效见图8。共有3篇文献对临床疗效进行了报道，共纳入277例患者，Meta分析结果显示：RR=1.25，95%CI（0.90，1.73），P=0.18，提示艾灸组在临床疗效上与药物组接近。各研究间存在异质性：Chi2=12.78；P=0.002；I2=84%；其中艾灸综合组与药物组相比，结果显示：RR=0.97，95%CI（0.81，1.15），P＝0.72，提示在临床疗效方面，艾灸综合组与药物组相当；艾灸结合药物组与药物组相比，结果显示：RR=1.46，95%CI（1.23，1.74），P＜0.0001，提示艾灸结合药物组在临床疗效上优于药物组。

2.4.6 安全性及不良反应 共有3篇文献报道了艾灸治疗的安全性及不良反应，其中2篇文献[15，18]未发现明显的不良反应，1篇文献[20]报道艾灸后8例患者出现不同程度的水泡或疼痛，经妥善处理后未影响治疗。

图6 中医证候疗效Fig.6 TCM syndrome points

图7 中医治疗有效率Fig.7 TCM treatment effectiveness

2.5 发表偏倚 基于腰背痛VAS评分作漏斗图，漏斗图见图9，图形提示分布不对称，表明存在一定的发表性偏倚，可能有阴性结果的研究未报道。其余指标文献较少，未进行漏斗图分析。

图8 临床疗效Fig.8 Clinical efficacy

图9 VAS评分漏斗图Fig.9 VAS score funnel chart

3 讨论

骨质疏松症是中老年人常见的健康问题，属于中医的“骨痿”范畴，其病机总属肾虚精亏，虽病变在骨，其本在肾，肾阳虚衰，则不能充骨生髓，致使骨松不健，肾阴亏损，精失所藏，则髓失所养。灸法可以扶助肾阳，阳生阴长，腰为肾之府，因此对骨质疏松症腰背痛具有标本兼治作用。

从Meta分析的结果上来分析，腰背痛评价指标采用VAS评分，行亚组分析后可以看出，单纯艾灸组对比药物组在缓解腰背痛上具有一定优势，但不具有统计学意义，艾灸结合药物组明显优于药物组，虽然单纯艾灸与药物组相比不具有统计学意义，但由于亚组的样本量较小，可能需要更大样本量证明，艾灸结合药物组对比药物组，相当于艾灸的增效研究，对比药物的疗效，统计学意义较明显；在改善患者骨密度方面，艾灸组对比药物组不具有统计学意义，行亚组分析后可见艾灸组结合药物组对比药物组具有一定统计学意义，说明艾灸在改善腰椎的骨密度上疗效一般，虽具有一定增效性，但不明显。此外，由于纳入研究较少，Meta分析的结果可能不够可靠；在中医证候疗效及有效率方面，艾灸组均明显优于药物组，但在临床疗效方面，艾灸组对比药物组不具有统计学意义。中医临床症状积分采用4级计分法分别在治疗前后对腰脊疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难、目眩进行计分，相加之和为症状积分。中医证候评价的方法包括腰背酸、痛，但不包括腰椎骨密度，由此可以看出，艾灸组在改善腰脊疼痛、腰膝酸软等症状方面疗效显著，但在改善骨密度上与药物相当。

本篇系统评价证实艾灸可以改善骨质疏松患者的腰背痛症状、促进骨密度的提高，且安全性较高，对未来艾灸在临床上运用治疗骨质疏松症，尤其是配合药物的同时治疗骨质疏松症的腰背痛具有一定的价值。但由于纳入评价的文献较少、样本量普遍不大、结局指标多主观、没有随访、文献方法学质量偏低等诸多缺陷的存在，对本次系统评价的可靠性产生了一定的影响。为进一步明确艾灸治疗骨质疏松症腰背痛的疗效与安全性，今后应开展样本量更大、观察周期更合理、随访时间更长、结局指标更规范及方案设计更合理的临床研究。