低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛致皮肤淤斑的疗效及护理对策

李锦岑

(天津市天津医院，天津 300211)

低分子肝素(LH)是由普通肝素经分解以及纯化等步骤而制成，与普通肝素比较，LH具有快速、持续抗血栓等方面的效果[1]。近年来，LH已开始取代普通肝素而广泛应用于心绞痛、心肌梗死等心脑血管疾病的临床治疗之中。但是，皮下注射低分子肝素钙，仍然会出现出血、皮肤淤斑等方面的不良反应[2]。本研究选择2013年4月～2017年4月期间入住我院的80例接受低分子肝素钙注射治疗的不稳定心绞痛患者作为研究对象，对比分析了常规注射方法与改良注射方法在预防皮肤淤斑等不良反应方面的效果，并提出具体的护理对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2014年4月～2017年4月期间入住我院的80例接受低分子肝素钙注射治疗的不稳定心绞痛患者的临床资料，均符合美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)关于不稳定心绞痛的临床诊断标准。排除标准：①3个月内曾患有严重的出血性疾病以及消化性溃疡等疾病；②血常规检查结果表明PLT减少在100×109/L以下；③恶性肿瘤、严重的肝肾功能受损者；④年龄在80岁以上。将其按照随机数字表法分为常规注射组与改良注射组，各为40例。常规注射组：男∶女为22∶18；年龄49～75岁，平均(62.29±10.21)岁；疾病类型：初发型、劳力型及混合型例数分别为14例、15例及11例。改良注射组：男∶女为23∶17；年龄47～76岁，平均(62.34±10.38)岁；疾病类型：初发型、劳力型及混合型例数分别为13例、17例及10例。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：两组患者均给予6 000 U低分子肝素钙(生产厂家：天津红日药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20020470)，每隔12 h皮下注射1次，共治疗10 d。同时，两组患者均于早餐后给予拜阿司匹林(拜耳医药保健有限公司生产，批准文号：国药准字J20130078号)治疗，口服，0.1 g/次，1次/d。常规注射组采用垂直进针的方法匀速将药物注入，推注时间约为10 s，按压时间约为5 min。改良注射组的进针及药物注射方式均与常规注射组相同，但是刺入速度要稍缓，同时使用右手中指及无名指来对注射器进行固定，拇指及食指回抽针栓。无回血后再使用拇指将针栓进行推动，缓缓注入药物，拔针方向保持垂直，并放松皮褶。在实际注射过程中，注意规避腕部用力过猛，推注时间约为0.5 min，按压时间约20 min。

1.3观察指标：观察对比两组治疗后相关指标水平：①包括心绞痛发作持续时间、心绞痛发作次数以及ST段下移距离等指标。②皮下淤斑情况：皮下出血直径≥5 mm为淤斑，其中轻度表示直径<10 mm，中度表示直径在10～20 mm范围内，重度表示直径在20 mm以上[3]。③生活质量评分方法：采用生活质量评价量表(CIVIQ)：包括社会活动、精神心理、体能以及疼痛4个方面的评分维度，共计20个分项，每个项目分值从1～5分取整评分，总分为100分，分值越高，患者生活质量越佳[4]。④比较两组治疗前后疼痛程度以及患者心理情绪评分，前者采用VAS评分方法进行评价，分值从0～10分范围内变化，VAS评分越高，表明患者疼痛程度越大；患者心理情绪采用ES评分方法进行评价，分值也是从0～10分范围内变化，ES评分越高，表明患者心理情绪反应越差。⑤其他指标：对两组治疗前后在平道上尽最大力量行走6MWD进行观察；使用超声心动图仪对左室射血分数(LVEF)进行测定。

2 结果

2.1两组患者治疗后相关指标水平对比：改良组患者心绞痛发作持续时间、心绞痛发作次数均分别显著小于常规组(P<0.05)，两组患者ST段下移距离差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组皮肤淤斑发生情况对比：改良组皮肤淤斑发生情况显著优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别例数心绞痛发作持续时间(min)心绞痛发作次数(次)ST段下移距离(mm)常规组403.87±0.783.68±0.731.22±0.45改良组402.45±0.372.25±0.291.10±0.40t值4.5955.1090.782P值0.0290.0260.318

表2两组皮肤淤斑发生情况比较[例(%)]

组别例数轻度中度重度常规组403(7.50)5(12.50)4(10.00)改良组402(5.00)3(7.50)2(5.00)

注：与常规组比较，采用U检验，P=0.033，U=4.120

2.3两组患者护理前后CIVIQ量表评分对比：两组患者护理后CIVIQ量表各维度(社会活动、精神心理、体能以及疼痛)及总得分均分别显著高于护理前(P<0.05～0.01)，且改良组患者护理前后上述各维度评分变化程度显著大于常规组(P<0.05)。见表3。

组别例数时间社会活动精神心理体能疼痛总得分常规组40护理前13.66±5.4512.09±3.3212.37±3.4011.38±3.0256.69±6.78护理后19.38±6.77①17.89±4.55①19.09±5.11①18.78±5.02①79.30±10.09①改良组40护理前13.54±5.0212.23±3.5412.43±3.4511.44±3.1257.70±6.79护理后24.34±7.78①③22.87±6.56①③24.03±7.67②③23.78±8.03②③95.45±12.12①③

注：与组内护理前比较，①P<0.05，②P<0.01；③与常规组护理后比较，P<0.05

2.4两组患者护理前后VAS、ES评分对比：改良组患者护理后ES及VAS评分均分别显著小于护理前及常规组护理后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别例数时间VAS评分ES评分常规组40护理前7.30±1.915.80±1.32护理后3.72±1.20①3.00±1.09①改良组40护理前7.22±1.875.78±1.28护理后2.46±0.92②③1.64±0.59②③

注：与组内护理前比较，①P<0.05，②P<0.01；与常规组护理后，③P<0.05

2.5两组患者护理前后LVEF值及6MWD对比：改良组患者治疗后LVEF值及6MWD均分别显著高于常规组患者治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别例数时间LVEF(%)6MWD(m)常规组40护理前33.92±6.68309.22±46.06护理后44.49±7.37①369.11±52.28①改良组40护理前34.59±5.42311.35±45.59护理后53.12±7.38①②427.33±58.18①②

注：与组内护理前比较，①P<0.05；与常规组护理后比较，②P<0.05

3 讨论

低分子肝素钙是临床上一种全新的抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)依赖性抗血栓形成类药物。由于该药物对体内外以及动静脉血栓等的形成路径具有抑制效果，因此被广泛地用于不稳定性心绞痛、血液透析抗凝、急性缺血性脑卒中等血栓性疾病的防治之中[5]。临床上，一般选用腹壁皮下注射途径给药，然而注射方法受到多方面因素的影响，往往会在注射过程中出现皮下出血、皮肤淤斑等不良反应，严重者还会引发皮下血肿以及内脏出血的风险，使得患者出现各种不良的负性心理情绪反应，治疗依从性较差，对疾病的早日康复产生极大的影响。

3.1低分子肝素钙治疗不稳定心绞痛致皮肤淤斑的原因分析：①注射速度过快：因注射压力而使得组织受损，另外注射部位药物浓度水平较高，药液无法充分地扩散，从而诱发皮肤淤斑的产生，甚至还会诱发硬结的产生，进而对药物的充分吸收产生影响。②药物残留：低分子肝素钙对机体的刺激作用较大，排气后针头位置存在药物残留，针头拔除时也存在药液残留，极易对神经产生刺激性作用，渗入到毛细血管中，加剧了疼痛症状，并产生皮肤淤斑。③按压时间及力度：低分子肝素钙虽然抗凝效果较弱，然而与拜阿司匹林等药物联合使用之后，会对血小板的聚集产生一定影响，导致皮肤淤斑的产生。此外按压时间短与按压力度掌握不准确或不合适，也极易诱发皮肤淤斑的产生。

3.2护理对策

3.2.1注射护理：运用多部位以及轮流间隔注射方法，两次注射点间隔距离>2 cm。当注射药物时，左手拇指及食指捏起皮肤，形成褶皱。于褶皱皮肤顶端垂直方向进针，注射深度约为1 cm，从而有效规避针刺深度过大，对肌肉组织之中的血管产生损伤。如果注射器在吸入药液以及注射前排气不恰当，药液会黏附于针头表面位置处，药液注射时带入针眼，使得针眼位置的血管渗血，从而引起皮肤淤斑的发生。对于将针头上黏附的药液擦去的方法，本研究观点如下：使用干棉签擦拭与无菌操作原则不相符，因此在实际过程中我们采取如下措施：注射之前使用棉签沾少的浓度为75%的乙醇将针头进行擦拭，擦干完毕之后再注射药液。将药液缓缓进行推注，以缓解疼痛症状，促进药物被充分吸收。临床研究表明：低分子肝素钙注射时间超过半分钟会显著地使得皮肤淤斑的发生风险大大降低，说明放缓药物注射速度，能够有效地减小因压力而引起的组织受损。当药物注射结束之后，停留6～7 s，目的在于使得注射的药物能够完全被滴入皮下，并且选择在垂直方向拔针，皮褶放松，很好地规避了皮肤淤斑的产生。

3.2.2按压护理：相关文献报道称[6-8]：注射后无菌棉签压迫穿刺点的时间应在10 min以上，所以药物注射结束拔针之后，一般取无菌棉球按压针眼7～10 min，按压力度以皮肤向下陷1 cm为最佳。注意避免因反复揉搓而引起局部毛细血管发生破裂出血的现象。

3.2.3健康教育：在实际注射过程中，患者往往存在焦虑及恐慌等不良心理反应，对此应注意向患者及其家属解释清楚注射的目的、方式方法等，以消除患者不良的心理情绪。药物注射结束之后，应告知患者及其家属避免热敷、按摩注射部位，对是否存在出血倾向进行严密观察[9-10]。与此同时，护理工作人员还应注意强化病房巡视，一旦发现问题，应采取措施及时进行处理。

综上所述，改良的低分子肝素钙注射方法，能够有效预防不稳定型心绞痛皮肤淤斑的产生，附以必要的护理对策，能够有效改善患者的预后状况。