健康联合体 概念还要内涵支撑

在医联体建设的基础上，围绕“实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变”的健康联合体建设正在成为新一阶段医改的热点，也成为一些地区整合区域医疗资源、实现医疗卫生服务模式转变的主要手段。然而，建联体涉及医疗、医保、医药及社会机构、政府部门等全社会要素的整合及理念更新，当前仍缺乏详细的指标评价体系。因此，提出概念容易，但要真正产生效果，还需要建联体不断发展完善，进而产生实质内涵。

以医联体为基础 但不同于医联体

在既有医疗卫生服务体系基础上，我国开始探索医疗机构间的联合与合作，始于医联体建设，并逐步确立了医联体的4种实现形式，即城市医联体、县域医共体、跨区域的专科联盟、远程医疗协作网。这4种形式覆盖了我国大大小小的医疗机构，成为中国医疗卫生服务体系的主要特色。

然而，医联体在推进过程中也出现了不少问题，主要体现在：一些地区的龙头医院仍未摆脱“跑马圈地”的思路，名为建设医联体，实则通过机构合作“定向吸收患者资源”；一些地区的医联体建设“广撒胡椒粉”，对医联体的建设方向没有明确的定位，医疗机构的合作流于形式、名存实亡；还有一些地区的医联体工作虽在推进，但仍表现为上下帮扶、下派医疗专家坐诊等浅层动作，在医保控费、用药衔接、后续随访等环节缺乏紧密合作；许多跨区域的专科联盟存在于文件及网络上，缺乏合理的工作流程、激励机制，实际使用率低下。

总体来看，缺乏共同的利益导向、激励机制及统一的工作目标是医联体建设松散的主要原因。共同利益的缺乏，源于各家医疗机构仍是独立的法人，其所有权归属不同的主体；激励机制缺乏，源于医保基金的分散给付以及合理的分工设定、利益转移，许多医联体的运转仍是依靠人情往来；统一工作目标的缺乏，则是以服务人群健康为中心的导向缺失，各家医疗机构关注看病、治病，对防病缺乏手段与兴趣。

在此局面下，许多地方也在纷纷探索建立紧密型医联体。即在政府主导下，打破各家医疗机构的行政体制壁垒，实现人、财、物的统一管理，通过医保打包付费，使医疗机构间成为真正的利益共同体。根据这个逻辑，医联体如要获得更好的收益，就要想法设法节约医保资金，确保辖区内的人群少得病、因此健康促进、疾病预防、合理转诊就会内化为医联体的自觉行动。

在医联体的基础上，健康联合体有了可供运行的机制、可以实现的载体。然而，健康联合体并不简单等同于以往的医联体模式。建设健康联合体，在健康状态衡量上需要有成型的指标体系，在健康维护上要有更广泛的社会动员能力，在健康与经济社会发展的良性互动上要有更明确的功能定位。以此展望健康联合体，路程还很遥远。

医保打包付费 各类机构参与其中

当前，在青海省西宁市、河北省黄骅市等地区，以健康联合体为方向的医疗卫生服务体系再造正在进行。在发展思路上，均明确了医保打包付费的改革思路，提出将疾控、卫生监督、妇幼保健等机构纳入其中，以期能够提供更好的技术支撑和全方位、全流程的健康服务。

这些地方的试点还处于初始阶段，成效及经验总结尚待观察，但现实当中的一些客观状态还须引起注意。首先，政府意志强有力、各部门协同配合，是健康联合体建设的首要保障。在西宁市，政府推动破解了医疗机构紧密联合的体制壁垒，但已经成立的西宁市第一医疗集团至今仍未获得明确的法人地位。同时，要让政府关注及推动，健康产出就要更有说服力，从主观引导走向客观数据展示，这条路要走通，扎实的工作必须兑现。

以县（市、区）为单位的医联体或健康联合体建设，往往体现为一家医疗集团被赋予统一管理人财物、配置医疗资源、使用打包医保费用等诸多权限，龙头医疗机构及其负责人的权限骤然扩大，卫生部门、医保部门及属地政府原有的施政范围被压缩，产生了改革的内部“应力”，需要很好地进行消解。在此过程中，要对医联体或健康联合体、政府各部门的定位有明确的区分，理顺各自的权利和义务，不能误解为医联体或健康联合体就是“第二卫生局”，代替原有卫生部门去管理卫生健康工作。

要对龙头医疗机构及其负责人有更严格的监督考核，防止一家独大、垄断经营、排斥竞争、医疗健康服务供给不足以及工作目标“走样”；要设置适当的风险指标体系，及时预警可能产生的问题，防止因为工作失误导致社会矛盾产生及后期政府被动“兜底”现象的产生，避免一时的挫折导致工作全盘流产，重回起点。

对健康联合体既要积极鼓励，也要有充分耐心。从当前的现实而言，我国基层医疗服务能力薄弱的问题始终存在，农村及偏远地区对医疗资源的可及性仍有待解决，在医疗不足的情况下推进健康联合体建设，首先还是要解决老百姓看病就医的问题，实事求是地补短板、强基层、建机制，防止医疗资源投入重心偏移。政府及相关部门在成立医联体或健康联合体之后，不能当甩手掌柜，投入责任、监管责任、帮扶责任，任何一项都不能松懈。