糖耐量受损对冠心病患者近期及远期预后的影响

徐颖杰,王 寅,叶永刚,蒋 利

(上海交通大学医学院附属同仁医院 心内科,上海200336)

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。冠心病的发生、发展与糖代谢异常有密切联系，血糖升高被视为冠心病的重要危险因素。糖调节受损(Impaired Glucose Regulation,IGR)是糖尿病发病的前期,也是大血管病变发病的危险因素。一系列大规模的流行病学研究显示，糖尿病的前期表现，尤其是糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance，IGT)会使心血管疾病的危险性显著上升[1-4]。目前国内对于糖代谢异常，尤其是糖耐量受损(IGT)对冠心病患者影响的系统报道较少，本研究旨在比较糖耐量受损对冠心病患者的近期及远期预后的影响，并为今后诊治冠心病合并糖耐量受损提供理论依据。

1 资料与研究方法

1.1 研究对象

1.1.1入院标准 选择2011年1月至2014年10月间，上海同仁医院心内科住院确诊的冠心病患者，包括慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠脉综合征等冠状动脉粥样硬化性心脏病，共收集有效病例878例。

1.1.2冠心病诊断标准 ①慢性稳定型心绞痛的诊断依据:临床症状、心电图、运动试验阳性 (男性),临床症状、心电图、冠脉造影提示任一主干血管管径狭窄程度大等于50% (女性)。②急性冠脉综合征和陈旧性心肌梗死的诊断依据:心绞痛 /心肌梗死临床症状、心电图、冠脉造影阳性和(或)冠脉重建病史 (男性及女性)。

1.1.3糖代谢异常诊断标准 入选患者根据 1999 年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准[5]，见表1。

表1 糖代谢状态分类(WHO 1999)

1.1.4排除标准 甲状腺、肝脏、肾脏、胰腺等主要脏器病史;慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病及近期明显感染病史;合并有瓣膜型心脏病、合并心肌病、肺心病、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克等情况。

1.2 方法

根据上述诊断标准，所有未确诊糖尿病的研究对象行口服糖耐量试验(OGTT)检测，根据是否有糖尿病史以及OGTT检测结果将患者分为4组：血糖正常组(n=240)，IFG组(n=115)，IGT组(n=204)，糖尿病组(n=319)。记录年龄、性别、身高、体重、病史、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高灵敏C反应蛋白(hs-CRP)、心电图、左心室射血分数(LVEF)，并计算体重指数。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)于病情稳定后(多为住院的第5-7天)进行。

1.3 治疗及随访

按病情需要使用阿司匹林、氯吡格雷等抗栓药物、他汀类药物、ACEI/ARB、β受体阻断剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物治疗。

观察、随访入选的冠心病患者在30天内的主要心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)，包括非致死性心肌梗死、血运重建和全因死亡。采用定期(每隔3-6月)电话或门诊随访，随访各组患者远期MACE发生情况。

1.4 统计学处理

研究数据采用 Excel 软件录入，建立数据库，经核对、编码后应用SPSS 13.0 软件进行统计分析，计量资料用单向方差检验，计数资料用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基础临床情况比较

如表2所示，入选的878例冠心病患者中，男性599例，女性279例。其中，经口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断血糖正常组240例，空腹血糖受损(IFG)组115例，糖耐量受损(IGT)组204例，糖尿病组319例(包括既往诊断糖尿病患者191例，入院后新诊断糖尿病患者128例)。

4组患者的年龄、性别、高血压史、吸烟史、体重指数、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白均无统计学差异。糖尿病组甘油三酯水平高，与血糖正常组比较，差异有统计学意义，P<0.05；而IFG组和IGT组与血糖正常组比较无统计学差异，P>0.05。在糖尿病组，高敏CRP较高，LVEF较低，差异均具有统计学意义，P<0.01；IFG组和IGT组与血糖正常组比较无统计学差异，P>0.05。

4组患者入院后使用阿司匹林、氯吡格雷等抗栓药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类及他汀类药物情况比较，无统计学差异(P>0.05)。

2.2 各组30天内心血管事件发生比较

与血糖正常组相比，IGT组30天内非致命心梗、再次血运重建、全因死亡及MACE事件的比例均较血糖正常组增高(P<0.05)；糖尿病组的非致命心梗、全因死亡及MACE事件的比例较血糖正常组显著增高(P<0.01)，糖尿病组的再次血运重建比例亦较血糖正常组高(P<0.05)；但IFG组与血糖正常组相比，非致命性心梗(P=0.78)、再次血运重建(P=0.96)、全因死亡(P=0.60)及MACE事件(P=0.60)的发生率均无统计学差异。IGT组30天内非致命心梗、再次血运重建、全因死亡及MACE事件的发生比例与糖尿病组相比，无统计学差异(P>0.05)。(见表3)

2.3 各组远期预后情况比较

入组冠心病患者中位随访时间为11个月。IGT组非致命心梗的发生率与血糖正常组相比无统计学差异(P=0.33)，而再次血运重建、全因死亡及MACE事件的发生率均较血糖正常组显著增高(P<0.01)；糖尿病组的非致命性心梗发生率较血糖正常组明显增高(P<0.05)，再次血运重建、全因死亡及MACE事件的发生率亦显著高于血糖正常组(P<0.01)；而IFG组与血糖正常组相比，非致命性心梗(P=0.80)、再次血运重建(P=0.24)、全因死亡(P=0.50)及MACE事件(P=0.15)的发生率差异则无统计学意义。IGT组再次血运重建、全因死亡及MACE事件的发生率与糖尿病组相比，无统计学差异(P>0.05)。(见表4)

表2 各组基础临床情况比较

表3 各组随访30天心血管事件发生情况 (n，%)

表4 各组远期心血管事件发生情况 (n，%)

3 讨论

近年来，血糖调节异常对冠心病患者预后的影响越来越多地引起关注，糖代谢异常(包括糖尿病和糖尿病前期)可显著增加心血管事件危险已成为共识[6]。而更多的研究结论表明，在整个葡萄糖不耐受发展过程中,IGT与心血管疾病的关系较IFG更为明显,即IGT具备了比IFG更强的心血管病危险性。Sourij等[7]对1040例经冠脉造影证实的冠心病患者平均随访3.8年，结果显示，与血糖正常患者相比，IGT患者的大血管事件显著增加(校正后风险比为1.46)，总病死率增高(校正后风险比为2.76)。GAMI研究入选168例无糖尿病史的急性心肌梗死患者。平均随访34个月，结果显示，DM和IGT是发生心血管事件的重要预测因素(风险比为4.18)[2]。Tamita等[8]报告，与血糖正常患者相比，IGT组发生远期MACE相对危险比为2.65(P=0.004)，而IFG组相对危险比仅为1.83(P=0.116)。以上研究提示，IGT比IFG对冠心病患者预后的影响更大。这些研究结论的差异可能与研究对象、随访时间不同等有关，但总体趋势是IGT占入选对象比例愈大，随访时间愈长，IGT发生心血管事件愈多。

本研究随访时间较短(平均11个月)，但仍可发现，IGT较IFG对冠心病患者近期(P<0.05)及远期(P<0.01)MACE发生影响更大，且远期MACE的发生率更接近于糖尿病对于冠心病的影响，与相关研究结果相似，这可能与IFG和IGT的不同病理机制相关。有研究表明，氧化应激的参与是合并IGT的冠心病患者具有更严重的血管内皮功能损伤的机制[9]。糖耐量异常通过氧化应激生成脂蛋白，被巨噬细胞吞噬，促进泡沫细胞堆积，逐渐形成动脉粥样硬化斑块[10]。同时，胰岛素抵抗的加重[11]，以及体内促炎性因子释放增加[12]也诱导和促进了动脉粥样硬化发生。以上机制导致了IGT人群心血管风险的增高。

从本研究的结果还可以看到，冠心病合并糖代谢异常占68.9%；其中，经口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断糖耐量受损(IGT)患者204例，新诊断糖尿病128例。也就是说，如果没有进行糖耐量试验，将有约58%的IGT及糖尿病患者将被漏诊。值得注意的是，在本研究中，所有冠心病患者，尤其是急性冠脉综合征患者，均在病情稳定后(多在入院第5-7天)完成糖耐量试验，这已尽可能减少应激因素对血糖影响。

综上所述，IGT已成为冠心病患者预后不良的一个重要危险因素，其发生心血管事件的比例与糖尿病人群相似，远远高于正常血糖及IFG的人群。对每一个冠心病患者有必要进行OGTT口服葡萄糖耐量试验，这样有利于及早地发现糖耐量受损甚至糖尿病患者，尽早进行血糖管理，改善患者预后。