6例射频消融选择性减胎术围术期护理研究*

胡金菊，窦姗姗，白 桦，李根霞△

(郑州大学第三附属医院:1.产科；2.护理部，郑州 450052)

随着“二胎政策”的放开及高龄产妇的增多，接受辅助生殖技术受孕的孕妇相应增多，双胎妊娠的发生率亦逐年上升[1]。其中单绒双羊双胎易发生并发症，如双胎输血综合征(TTTS)、双胎动脉反向灌注序列征(TRAPS)及双胎选择性生长不一致等[2]，且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之一发生胎死宫内，则存活胎儿存在发生脑损伤的风险。选择性减胎术是单绒双羊妊娠双胎的最佳治疗方式。同时射频消融减胎术是胎儿宫内选择性减胎术的手术方式之一，是微创、安全、有效且损伤最小的复杂双胎妊娠的减胎方法[3]，为复杂性双胎提供了一种新的治疗途径[4]，但术前准备、术后护理是保证手术成功的关键。本研究将射频消融选择性减胎术应用于临床，取得了良好的妊娠结局，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年5月至2017年5月本院接受射频消融选择性减胎术孕妇6例的临床资料，年龄28～32岁，孕周19+3～26+2周；3例双胎之一无心畸胎序列征，2例选择性胎儿宫内生长受限，1例双胎之一发育异常。6例孕妇均无不宜妊娠的内、外科疾病，感染、肝功能及凝血功能异常等合并症及先兆流产的表现，见表1。

表1 临床资料

表2 术后随访

1.2方法 检查Angio Dynamics-RITA 1500X射频消融发生器性能良好后，超声引导确定穿刺点，常规腹部消毒铺巾，预留出B超探头的检查区域，探头常规消毒；局部麻醉后，在超声引导下使用RITA 1500X射频针，不通过胎盘缓慢直接刺入畸形胎儿脐带根部腹内侧，彩色多普勒血流显示针尖位置确定无误，推下射频针尾端使锚状电极从鞘内针尖端呈“伞”状弹出，再次行超声扫描加彩色多普勒血流显像确定电极位置，开始消融[5]。消融过程中超声多普勒持续监测胎儿血流情况，至血流完全停止，射频消融完毕，收回锚状电极，拔出射频针。

2 结 果

6例孕妇均一次性进针成功，经减胎术后被减胎儿的心脏停止跳动，保留胎儿胎心正常，且未受任何影响，手术成功率100%。术后给予保胎、抗感染治疗及护理，无手术和护理并发症发生，取得良好妊娠结局，其中1例(序号1)至资料收集时尚未分娩，见表2。

3 讨 论

3.1术前护理 术前禁食6～8 h，禁水4 h；常规备皮，注意清洁产妇脐部的卫生；用通俗易懂的语言向孕妇和家属耐心、细致地讲解复杂性双胎妊娠对母体、胎儿及新生儿的影响，告知采用射频消融选择性减胎术的必要性、操作方法、预期结果、手术风险和应对措施[6-7]。需要和家属详细讨论胎儿的预后[8]，并请手术成功的病友以自身经验鼓励患者增强其信心，做好心理疏导，使其充分理解并签署知情同意书，积极配合治疗。口服地屈孕酮每次10 mg，每日3次，术前0.5～1.0 h,肛塞吲哚美辛50 mg，增加子宫的稳定性，减少手术的相关风险；术前30 min肌肉注射地西泮10 mg。完善B超检查，肝肾功能、血常规、血凝分析及交叉配血实验。

3.2术中护理 协助产妇取仰卧位，或者轻度左侧卧位，以产妇舒适为宜，建立静脉通道。摆好体位后，对孕妇进行持续心电监护，在其臀部或大腿外侧贴好电极片。放置射频消融机器，连接好接头。针对孕妇的紧张、焦虑等心理问题，及时给予专业的讲解、指导和安慰，以消除患者的紧张情绪，在手术过程中指导孕妇正确配合呼吸，并告知孕妇大致手术进度及配合要点。严密观察孕妇生命体征、宫缩、穿刺部位局部情况及胎心变化，随时观察和询问孕妇有无不适。

3.3术后护理 手术结束后观察20～30 min，超声检测被减胎儿血流和胎心情况。当被减胎儿心跳停止且孕妇无异常表现送回病房。射频消融减胎术的术后常见并发症：(1)术后近期出血可能是由于穿刺造成的血管损伤，按压穿刺点5～10 min，密切观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液等，保持穿刺点敷料干燥，24 h后去除敷料。嘱孕妇卧床休息3～5 d，密切观察血压、脉搏的变化；如有腹痛应与宫缩相鉴别，并注意腹痛的部位、性质及伴随症状；若监测到血红蛋白下降明显及超声提示盆腹腔出血较多，及时告知医师。(2)感染可致胎膜早破及保留胎儿死亡。在减胎术中应注意严格执行无菌操作，合理应用抗生素预防感染。术后出现发热等感染症状，合理应用抗生素，有宫内感染证据及感染症状加重者，应适时终止妊娠。用0.2%碘伏溶液消毒会阴部每天2次，保持外阴清洁；注意观察体温变化、血常规检查结果，预防性使用头孢类抗生素2 d。(3)流产和早产是射频消融减胎术的常见并发症[9]，因此术后需要对减胎患者加强管理，观察有无宫缩、阴道流血和阴道流液；术后连续2 d遵医嘱给予孕妇肛塞吲哚美辛，每12小时1次，每次50 mg，继而口服2 d硝苯地平片，每8小时1次，每次10 mg，进行保胎治疗，同时口服地屈孕酮至35周；严密监测保留胎儿情况，监测胎心，并给予间断吸氧，教会孕妇自数胎动的方法。 (4)少数患者无胎膜早破证据，仅超声提示羊水过少，可于术后1周适当进行补液对症治疗，必要时羊膜腔灌注，以延长孕周。针对此类情况，在患者出院后应定期对其进行随访，以便及时发现问题。(5)极少数患者胎儿死亡后释放大量凝血活性物质，可诱发母体产生弥散性血管内凝血反应，往往起病紧急，临床表现各异。因此减胎术后须严格执行医嘱，抽取孕妇血液复查凝血功能。

出院后注意休息，避免过度劳累，尤其避免增加腹压的动作；加强营养，多摄入高蛋白、高维生素及适量的粗纤维食物，保持大便通畅，勿用力排便；术后1个月、孕后期3个月禁止性生活，以防流产或早产。密切观察保留胎胎心、胎动和宫缩情况，教会孕妇自数胎动的方法，注意区分宫缩痛与穿刺点痛。告知孕妇于术后 24 h、1 周、2 周复查超声，测量宫颈管长度，评估保留胎胎盘、羊水、生长发育情况、大脑中动脉血流、脐血流、静脉导管血流，并注意是否有水肿。孕28周以后，每天计数12 h胎动以进行对胎儿的自我监护。按医嘱进行产前检查，定期做胎心监护、B超或磁共振检查，了解胎儿宫内安危和发育情况。如有异常，及时就诊。

射频消融术的临床应用具有微创、安全、可靠等优点，是选择性减胎术的有效选择之一；该技术的临床应用为复杂性单绒毛膜双胎减胎术提供了一种新的治疗途径[10]。该技术的护理关键在于充分完善术前检查评估、有针对性的心理护理、术中及术后严密监测孕妇及胎儿情况，加强并发症的观察及预防，提高围产儿的出生质量。