均等化视角下基本公共卫生服务问题与对策分析

【摘 要】 当前我国基本公共卫生服务不均等现象明显，除了国家顶层制度设计的问题之外，地方政府的运作也是影响基本公共卫生服务均等化的重要因素。通过查阅云南省和曲靖市各级统计局与卫生机构的报表材料与数据，发现曲靖市政府在落实基本公共卫生服务均等化的过程中存在公共卫生服务资源配置不均等、基本公共卫生服务体系运行效率低、政府回应能力不强、基本公共卫生服务信息化建设进展缓慢等问题。通过对这些问题展开论述并以曲靖市为例分析了当前我国地方政府基本公共卫生服务均等化的路径选择。

【关键词】 基本公共卫生服务 均等化 地方政府 基层卫生服务

一、基本公共卫生服务均等化研究背景

党的十九大报告明确指出了中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。从而使平衡与公平的问题更加受到关注，公共卫生服务均等化是现代文明发展的一杆标尺[1]，基本公共卫生服务均等化的进程直接影响了人民美好生活的需要。均等化不是平均化而是有差异的均等，更多的体现为机会与权利的均等，而不是结果的均等。促进基本公共卫生服务均等化是我国深化医药卫生体制改革的重要工作，也是各级政府的重要职责。

二、曲靖市基本公共卫生服务均等化进程中存在的问题

（一）公共卫生服务资源不足，配置不均等

从曲靖市历年财政支出的结构来看，每年用于医疗卫生与计划生育的费用稳步上涨，尤其是近几年，每年都以百分之十几的增速上涨。

卫生费用逐步增长的背后却存在卫生机构数量仍然不足和公共卫生服务资源局部配置不均衡的问题，尤其表现为城乡差异明显，具体体现在卫生机构和人员数量少，城乡卫生机构数量、基础设施差距大；城乡医疗卫生人员数量、综合素质差距大。

从公共卫生资源看，曲靖市从2010年到2015年的各项数据都有所增加，但是以迅速增加的全市人口相比，卫生机构数量和卫生技术人员的增速较缓。基本公共卫生服务是为全体公民提供的服务，在公共卫生资源基本保持不变，人口增多的情况下，人均得到的公共卫生服务势必较少。

2015年曲靖市机构数/1000人为0.35，全国同期为0.70（人口以14亿计算），可见曲靖市与全国平均卫生服务机构资源差距显著的状况并没有得到改善。卫生机构数量的巨大差异反映出曲靖市公共卫生资源配置不均衡。优质卫生资源主要集中在城区，城区的卫生机构明显多于农村，主要集中在麒麟区、各县市的城区，基层医疗机构尤其是农村医疗机构不足。除了卫生机构这一公共卫生硬件资源，另一项重要的资源就是人力资源即公共卫生技术人员。

2011年至2015年曲靖市每千人口卫生技术人员数都保持在2个以上，并有逐步增加的趋势，这一数据在2015年全国平均为5.8，东部地区为6.2，中部地区为5.4，西部地区为5.8，云南省平均水平为4.8。可见曲靖市卫生技术人员数量与全国和全省平均差距也较大。

综合看来，曲靖市存在公共卫生服务资源不足，配置不均等的问题，主要体现在与全国平均水平的差距上和局部城乡之间的差距上。

（二）基本公共卫生服务体系运行效率低

基本公共卫生服务体系的健全程度、公共卫生服务机构与组织层级间、部门间的协作、政府对基本公共卫生服务重要性的定位与服务能力、卫生技术人员的服务理念等共同决定了基本公共卫生服务体系的运行效率。曲靖市基本公共卫生服务体系运行效率低的问题主要体现在以下几个方面：

1.公共卫生服务机构纵向间、横向间协调能力差

从纵向上看，我国卫生服务机构上下级之间既是行政隶属即领导关系，指导关系。就基本公共卫生服务而言，民众和基层卫生医院更多的是需要上级对下级的技术指导，以此提高基层卫生服务机构的服务能力和标准。然而在现实当中，上级卫生机构对下级卫生机构更多的是命令而不是指导，就指导关系这一职能有时也需要施加行政命令强制要求才能落实。缺少上级卫生机构的技术指导与支持，使得上下级之间的卫生服务能力差距越来越大，难以满足人们的需求，民众对基层卫生服务机构的认可度也不高。从横向上看，实现基本公共卫生服务均等化需要各相关部门的通力合作，而不仅仅是卫生部门的事。比如国家基本公共卫生服务项目中的第一项，实行城乡居民健康档案管理，目标是建立统一、规范的居民健康档案，并及时更新，逐步实施计算机管理。这一项目需要卫生服务部门与公安部门、统计部门的合作。再如健康教育的项目，需要卫生部门、宣传部门、文化部门的合作。就曲靖市而言，这些方面都存在缺失，更多的是碎片化的管理与运行，相互合作的机制还不健全。

2.政府的财权与事权不匹配

1994年我国实行了分税制改革，更多的具体事项落在了地方政府头上，缺少资金的来源，使得地方政府把本来就有限的地方财政投向盈利多的产业，以实现地方GDP的增长，维持自己的功绩。带来的问题是更少的财政支出用于民生工程，不利于基本公共卫生服务均等化的实现。对于县乡两级政府影响最大，因为它们既没有税收立法权，也没有举债权，没有独立的主体税种，收入主要依靠共享税，其掌控的收入极其有限，但是基层卫生事业需要的开支却很大。基层政府虽然承担了基层卫生服务发展的责任，却没有财力发展，无疑削弱了基层公共卫生服务的能力。为了解决这一问题，我国实行了政府间财政转移支付制度，基本目标是实现各地政府财政能力均等化，各地公共服务水平均等化。但是，中国的财政转移支付制度尚存在一些问题[2]，转移支付制度仍然不完善。另外转移支付制度运行中还存在监管不到位的问题，可能出现资金沉淀和挪用的现象，如何确保每一笔资金都落到实处是地方政府面临的一个重要问题。因此财政转移支付制度有待进一步完善。

（三）政府回应能力不强

政府的回应能力主要体现在政府公开信息的程度和速率上，在基本公共卫生服务方面则集中体现在政府发布卫生事业发展公报的信息详细程度和时间的及时性，还有对重大传染病疫情的处理能力。曲靖市于2004年1月1日起，与国家同步，将含丙类传染病在内的所有法定传染病，以及部分重點控制疾病，通过《中国疾病预防控制信息系统》全面实现了传染病网络直报。经过多年的运行，疫情报告的质量与数据的利用率都取得了进步，但是仍然存在一些问题。疫情未及时报告率与未及时审核率依然很高，漏报现象仍然普遍存在。离传染病疫情报告进入法制化阶段的要求仍有一定差距。而每年发布的曲靖市国民经济和社会发展统计公报只是从宏观上概述了全市本年的卫生事业发展情况，比如只提到卫生机构、床位、卫生技术人员的数量和政府用于医疗卫生和计划生育的财政支出，所发布信息的完整性还有待提高，用于医疗卫生财政支出的支出结构也无从分析，进而阻碍优化卫生财政支出的结构。公报发布的及时性也有待提高。

（四）基本公共卫生服务信息化建设进展缓慢

1.系统业务能力弱

由于国家的基本公共卫生服务规范在不断完善，基本公共卫生信息系统因为扩展性不好，在业务需求发生变化之后，系统功能需要很长一段时间才能更新。且系统使用过程中，医护人员反映建立流程过于繁琐和不变，健康档案系统未能将近期就诊的居民病历自动转化为健康档案，工作人员需要在健康档案系统上，针对每位居民的具体情况，手工录入信息，且信息项繁多，需要耗费大量人力物力。因基本公共卫生信息系统缺少严密的数据逻辑校验，居民的健康档案基础信息不准不全的情况普遍存在，大大降低了健康档案数据挖掘的价值，难于支撑重点人群健康监测的作用。

2.数据利用率不高

已建成使用的信息系统主要功能集中在监测数据收集，缺少分析利用，离新医改方案中提出的预测预警及公共卫生信息服务要求差距较大。

3.数据安全无法得到保障

由于健康档案的数据信息量大、种类繁多，机构不同，职称和岗位的医务工作者使用的场景不同，关注的重点也不同，同时受居民隐私和信息安全等因素的影响，健康档案需要如何呈现，才能有针对性地为医务工作者的工作提供服务，同时又能保证居民健康档案的隐私信息得到保护，是亟待解决的问题，对于当前大数据时代，信息的泄露也将造成重大的灾难。

三、曲靖市基本公共卫生服务均等化路径选择

实现基本公共卫生服务均等化需要国家层面的财政体制改革，转移支付制度改革和健全的法律体系等，对于地方政府而言则要结合本地实际状况，因地制宜做出改变。

（一）加大基本公共卫生财政支出，优化区域间公共卫生资源配置

国家基本公共卫生服务项目和人均经费的标准是基于全国的最基本水平来确定的，全国各地也在综合考虑本地经济和社会发展水平，结合地区的公共卫生发展的实际状况增加了基本公共卫生服务的项目和人均经费。曲靖市也应该在逐步增加公共卫生财政支出的同时，合理提升人均经费标准，在当前12大类，45项服务内容的国家基本公共卫生服务项目适当增加。另外要重视城市与农村基本公共卫生服务的差距，在发展公共卫生服务事业时资源适当向农村地区倾斜，优先发展公共卫生条件落后的地区，逐步缩小城乡差距。

（二）加强卫生机构与组织间的合作和协调

上级卫生机构要充分履行技术指导的责任，协助下级卫生机构和基层卫生机构开展工作，共同做好公共卫生服务项目的实施与管理工作。基层卫生组织机构尽管在硬件基础上与上级卫生机构之间存在差距，但可以通过上级机构的业务指导和工作规范来提供基层卫生组织的服务能力。上级机构也可以借鉴基层卫生组织的有效的工作方法和通过了解基层群众反映的问题来进一步提高业务水平。工作各部门之间也要打破狭隘的部门主义思想，实现信息和数据的共享，提高基本公共卫生服务体系运行效率。

（三）引导和规范企业和社会组织参与到基本公共卫生服务均等化进程中来，形成多元合作治理模式

基本公共卫生服务体系建设的关键是创新公共卫生服务体制，改进公共卫生服务方式，形成公共卫生服务供给的社会和市场参与机制。通过公共财政、社会组织、企业与新闻媒体的合作，发挥和体现财政资金的公益性价值，提高公共服务质量和效益。由于我国基本公共卫生服务项目内容比较宽泛，卫生机构与企业、社会组织、新闻媒体可以在多个方面开展合作。但是要注意监管问题，避免因委托代理人的关系而出现监管盲区。

（四）提高政府回应能力，加快基本公共卫生服务信息化建设

首先要完善信息公开制度，扩大公共卫生信息公開的范围，详细公开公共卫生财政支出结构情况，确保每一笔资金都落实到位。实行服务“承诺制”，以提高公共卫生服务水平和公众满意为目标，以公民的广泛介入和监督为实现目标的主要手段。同时加强疫情的监管，严格划分疫情上报的责任，一旦出现重大疫情漏报、瞒报问题，严格追究责任人的责任。

加快基本公共卫生服务信息化建设，推进区域信息平台和数据中心建设，基于地市区域卫生综合平台部署疾控业务综合应用信息系统，提高数据利用率，实现人群健康信息数据快速收集、综合分析和多方数据的利用和共享。加强数据的监管，保障信息安全，既要从技术手段完善，又需要相关人员职业道德素养的提高。同时需要探索民众参与的机制，并使其制度化，实现双向沟通和互动，充分发挥数字化的优势，提高政府的回应能力和服务能力。

（五）把握国家重大卫生项目和本级政府卫生发展规划实施的机遇，提高公共卫生服务能力

围绕健康扶贫工程，各省级政府、市级政府等都结合本地实际提出了具体实施方案和计划。在精准扶贫的大背景下，曲靖市要在细化扶贫措施的基础上，建立相应的责任机制和绩效考核机制，严格监管国家配套的资金。云南省于2013年在全省开始启动“城乡人居环境提升行动”，目的是为了建立更多综合能力强，影响力大的城市综合体。各州市也积极开展项目申报并逐步推行实施市级城乡人居环境提升行动并取得了阶段性进展。曲靖市也要牢牢把握这一发展机遇，稳步推行各项规划，重视基层卫生服务能力的发展，逐步缩小城乡公共卫生服务差距。

【参考文献】

[1] 管仲军，黄恒学.公共卫生服务均等化：问题与原因分析[J].中国行政管理，2010（06）：56-60.

[2] 世界银行.改善农村公共服务[M].北京：中信出版社，2008.17- 19.

[3] 安体富，任强.公共服务均等化：理论、问题与对策[J].财贸经济，2007（08）：48-53+129.

[4] 荆丽梅等.国内公共卫生服务均等化的理论探讨及研究现状[J].中国卫生政策研究，2009（6）.

作者简介： 徐红飞 （1994-），男，云南曲靖人，行政管理硕士研究生。单位：中央民族大学管理学院 邮政编码：100081