心脏支架或搭桥后能一劳永逸吗

陈磊磊

冠心病的治疗已经得到了飞速发展，从一开始的球囊成形术到支架植入术（支架的种类从金属支架发展至药物洗脱支架），再到如今被广泛应用的球囊放置术。而部分严重的冠心病患者，如冠状动脉三个分支严重狭窄（超过75%）伴左心室射血分数严重降低或严重室性心律失常，可行冠脉搭桥术解决心肌缺血问题。但患者后续药物治疗的依从性较差及不良生活习惯均会导致支架内血栓形成＼再狭窄或其他非犯罪血管及桥血管的新发狭窄，因此支架植入术或搭桥术后的治疗对于预后十分重要。

冠心病术后再狭窄或新发狭窄的高风险因素

1.年龄、性别：多见于40岁以上的中老年人，尤其49岁以后发生率较高，但在一些青壮年人中也可发生，近年来临床发病年龄有年轻化趋势。女性发病率较低，可能与雌激素能舒张血管、抗动脉粥样硬化有关，但绝经后因为雌激素的减少，女性发病率又迅速增加。

2.血脂异常：脂质代谢异常是发生再狭窄或新发狭窄的最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三醋（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的增高，相应的载脂蛋白B（apoB）增高；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的减低，相应的载脂蛋白A（apoA）降低。都被认为是危险因素，目前TC及LDL-C的增高最受关注，尤其要求LDL-C控制在小于1.8毫摩尔/升水平，达标后也不能盲目停药或减少剂量。

3.高血压：60%～70%的复发狭窄患者均有高血压，收缩压和舒张压的增高都与本病密切相关。血压控制应该个体化，不宜过高或过低，血压一般小于130/80毫米柔柱。如果合并慢性肾病或糖尿病，可放宽至小于140/90毫米柔柱。

4.糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者的再狭窄或新发狭窄发生率高于非糖尿病患者，且病变进展迅速。糖尿病患者多伴有高甘油三酯血症或高胆固醇血症，如再伴有高血压，发病率则明显增高。糖尿病患者还常有凝血因子VIII增高及血小板功能增强，加速血栓形成和动脉管腔的闭塞。胰岛素抵抗与血栓形成也有密切关系，2型糖尿病患者常有胰岛素抵抗及高胰岛素血症伴心梗。

5.吸烟、饮酒、肥胖：吸烟及饮酒可导致血中碳氧血红蛋白浓度增加，动脉壁内氧合不足，内膜下层脂肪酸合成增多，血小板更易聚集。此外吸烟、饮酒还可以使HDL-C降低，更易导致粥样硬化。酒精和烟草所含的尼古丁可直接作用于冠状动脉和心肌，引起动脉痉挛和心肌受损。肥胖也是动脉粥样硬化的危险因素，导致血脂升高同时合并高血压或糖尿病。

冠心病术后防止再狭窄或新发血管狭窄的治疗方案

抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI

1.抗血小板：（1）除非有禁忌症，所有的支架植入术或冠脉搭桥术后患者均应终生服用阿司匹林，剂量为75～100毫克，每日一次。（2）ADP受体拮抗剂，即通过阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化，常用有氯吡格雷（波立维，75毫克，每日一次）、替格瑞洛（倍林达，90毫克，每日两次）。与阿司匹林联合应用可以提高抗血小板疗效。支架植入术后患者要求联合应用1～1.5年，之后若无禁忌症可单独服用阿司匹林。

2.抗心胶痛：急剧的、暂时的缺血缺氧会引起心绞痛。故应用硝酸酯类药物扩张冠状动脉增加血流量，缓解心肌缺血。常用的有欣康（20毫克，每日两次）、依姆多（60毫克，每日一次）。

3.ACEI：ACEI抑制剂能减轻心室重构，阻止心室扩大与充血性心力衰竭的形成。已证实能降低病死率，尤其是大面积心梗、前壁心梗及左心室功能受损的心梗患者获益最大。所有有明显左心功能不全的（LVEF<40%）的心梗患者一旦病情稳定后就应该予以ACEI。从小剂量开始至最大耐受剂量，当出现咳嗽、水肿的副作用时可换为ARB类。

应用β-R阻滞剂和控制血压、身高体重指数（BMI）

1.β受体拮抗剂：主要作用于心肌的β1受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，同时可降低左心室壁张力。对改善预后有积极作用。急性心梗患者如果血流动力学稳定，均应在起病24小时内给予β受体阻滞剂，并持续治疗；中度的左心功能不全并非禁忌症。常用的为无内在拟交感活性的β受体拮抗剂，如美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔。缓慢性心律失常、重度哮喘、重度慢性阻塞性肺疾病、严重心力衰竭均应谨慎使用。糖尿病患者若有严重低血糖发作也应停药。

2.控制血压：控制血压达标，收缩压主要反映脑的灌注，舒张压主要反映冠脉的灌注，所以冠心病患者的舒张压最好维持在70?80毫米汞柱；老年性动脉硬化导致的脉压差增大，舒张压越低，冠心病的风险越大。SBP高于180毫米汞柱给予紧急降压，采用静脉硝普钠、乌拉地尔或含服卡托普利。

3.控制BMI：即减肥或减重，使BMI保持在18.5?24.9公斤体重/米2。

降低胆固醇和戒烟

1.降低胆固醇：（1）冠心病调脂治疗中最重要的措施是降低LDL-C，所有的支架植入术后或冠脉搭桥术后患者均应采用A-HAII级饮食方案，及饱和脂肪酸小于总热量的7%、胆固醇<200毫克/日。如果LDL-C水平仍然>3.2毫摩尔/升，应给予降脂药物治疗，以使LDL-C水平降至1.8毫摩尔/升。降脂药物中最核心的为他汀类药物，它能显著降低TC、LDL-C，轻度降低甘油三酯水平，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，如阿托伐他汀、辛伐他汀，并根据LDL-C水平调整剂量。如果控制不理想，可加用依折麦布。（2）对于心梗术后的患者。血脂检查中HDL-C水平低下是独立的危险因子。可考虑通过运动、口服烟酸或雌激素（对女性）来提高HDL-C水平。（3）单独的高甘油三酯血症不是独立危险因子，但是高甘油三酯往往伴有HDL-C降低或糖尿病。烟酸和阿托伐他汀能降低增高的高甘油三酯水平。

2.戒烟：吸烟已经明确是冠心病主要危险之一，尤其促进中青年男性再狭窄或新发狭窄的发生。有研究证明，戒烟15年能使心血管疾病风险降至正常人水平。

预防控制糖尿病、控制饮食和补充复合维生素

1.预防控制糠尿病：重视糖尿病前期糖调节异常，包括空腹血糖异常（IFG，5.6?6.9毫摩尔/升）和糖耐量降低（IGT，餐后2小时血糖7.8?11毫摩尔/升）。合并糖尿病的患者应五大措施并重，即糖尿病教育、病情检测、饮食治疗、运动治疗、口服降糖药和胰岛素的应用。

2.控制饮食和补充复合维生素：控制饮食是控制体重的重要内容之一。合理膳食建議早晨吃好，中午吃饱，晚上吃少；粗细粮搭配，每顿八分饱，蔬菜餐餐有。复合维生素主要包括B类维生素。研究证实，高同型半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，而补充维生素B6、B12、叶酸等维生素，可通过不同途径调节半胱氨酸血症的代谢，有效预防冠心病。

健康教育和体育锻炼

1.健康教育包括注意气候变化，建立良好的生活方式，坚持按时规律服用药物，警惕不明原因的疼痛，等。

2.代谢综合征的核心是胰岛素抵抗，通过运动可以改善胰岛素抵抗状态。正规的康复计划利用运动和耐心的教育帮助患者改变生活方式，有利于提高患者对治疗的依从性，提高心脏功能，减少患者因心肌缺血复发而再次发作的可能。需要注意的是：冠心病术后患者每次运动时间建议20?30分钟，最高心率不应该超过130次/分（高龄逐减），每周运动不少于3次。推荐中低强度非对抗性项目。