抗病毒治疗对血清AFP在HBV感染相关肝癌诊断应用中的影响

闫晓彤，姚明解，关贵文 ，钱相君，武亚丽，刘树红，许 强，陈香梅，赵景民，鲁凤民1,

1)郑州大学公共卫生学院流行病学教研室 郑州 450001 2)北京大学基础医学院病原生物学系 北京 100191 3)中国人民解放军第302医院病理诊断与研究中心 北京 100039

【基金项目】国家十三五科技重大专项基金资助项目(2017ZX10302201，2017ZX10202203)；国家自然科学基金资助项目(81372603， 81471938)；

北京市科学技术委员会资助项目(Z161100000116047)；中国博士后科学基金资助项目(2017M620544)

【作者简介】鲁凤民，通信作者，男，1963年4月生，博士，教授，研究方向:分子流行病学，E-mail: lu.fengmin@hsc.pku.edu.cn

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占原发性肝癌的70%～90%，2012年的数据显示，全球约有782 500例肝癌新发病例和745 500例肝癌相关死亡病例，是全球男性癌症死亡的第二大原因，超过50%的新诊断的肝癌病例在中国[1]。血清甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP)是最常见的肝癌筛查和诊断指标[2]，但近年来，由于AFP的灵敏度和特异度较低以及影像学检查的普及，欧洲肝病研究学会(EASL)和美国肝病研究学会(AASLD)不再推荐血清AFP为肝癌的诊断指标[3-4]。然而，既往的研究[5]发现，与非乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的肝癌患者相比，HBV感染相关肝癌患者血清AFP水平显著升高，提示AFP仍可作为HBV感染相关肝癌的诊断指标。在我国，慢性HBV感染是导致HCC产生、发展及治疗后复发的重要危险因素[6-8]，针对HBV的抗病毒治疗可有效减少包括肝癌在内的终末期肝病的发生[9-10]。研究[11]发现，具有转录调控活性的乙型肝炎病毒x蛋白(HBx)可激活肝细胞AFP基因的表达。因此，我们推测抗病毒治疗有可能影响血清AFP对HBV感染相关肝癌的诊断。本研究对抗病毒治疗对血清AFP在HBV感染相关肝癌诊断应用中的影响进行了评估。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2013年12月至2017年5月就诊于中国人民解放军第302医院的365例慢性乙型肝炎、858例慢性乙肝肝硬化和663例HBV感染相关的HCC患者，均为住院患者。纳入标准：①患者均有慢性HBV感染的实验室证据。②根据慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[10]，慢性乙型肝炎诊断标准为血清HBsAg和(或)HBV DNA持续阳性超过6个月，或ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。③肝硬化诊断标准为组织学或临床提示存在肝硬化的证据。④HCC诊断均有病理报告支持。⑤患者近6个月内抗病毒治疗情况明确，且接受抗病毒治疗的患者治疗时间超过6个月。回顾性收集患者在确诊时的血清AFP检测结果以及抗病毒治疗资料。

1.2血清AFP水平的测定使用AFP磁微粒化学发光免疫分析法测定试剂盒(北京热景生物技术股份有限公司)，依照说明书检测血清AFP水平。

1.3抗病毒治疗情况慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[10]中抗病毒治疗标准为接受干扰素或核苷(酸)类似物治疗6个月及以上。据此将患者分为抗病毒治疗组(1 026例)和未治疗组(860例)。其中，慢性乙型肝炎患者中抗病毒治疗250例，肝硬化患者中抗病毒治疗552例，HCC患者中抗病毒治疗224例。

1.4统计学处理数据分析均用SPSS 21.0完成。抗病毒治疗组和未治疗组性别构成的比较采用χ2检验，年龄比较采用两独立样本t检验；血清AFP水平的比较采用Mann-WhitneyU检验；临床截断值根据ROC曲线确定。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1患者一般资料见表1。抗病毒治疗组和未治疗组年龄及性别构成差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 患者的基本信息

2.2抗病毒治疗组与未治疗组血清AFP水平的比较见表2。慢性乙型肝炎、肝硬化和HCC患者血清AFP水平分别为2.03(1.43,3.02)、2.97(1.67,9.14)和30.78(4.41,709.00) μg/L，3组间差异有统计学意义(H=527.677,P<0.001)。与未治疗组相比，治疗组血清AFP水平在各疾病状态下均低于未治疗组。在肝硬化和HCC患者中，治疗组≥400 μg/L患者的比例亦低于未治疗组。

2.3抗病毒治疗组与未治疗组血清AFP对HCC的诊断效能以慢性乙型肝炎和肝硬化患者作为对照组，ROC曲线见图1。结果(表3)显示治疗组和未治疗组的AUC(95%CI)差异无统计学意义。在以400 μg/L作为诊断界值(2017年版原发性肝癌诊疗规范)时，未治疗组的特异度为97.0%；在保持同等特异度的情况下，治疗组对应的诊断界值为100 μg/L，此时灵敏度为29.3%。

表2 治疗组与未治疗组血清AFP水平比较

上：治疗组；下：未治疗组图1 血清AFP水平对HCC诊断的ROC曲线表3 血清AFP水平对HCC的诊断效能分析

组别AUC(95%CI)诊断界值400 μg/L灵敏度/%特异度/%诊断界值100 μg/L灵敏度/%特异度/%治疗组0.805(0.770～0.839)19.69929.397未治疗组0.749(0.717～0.782)33.79745.891

3 讨论

由于诊断肝癌准确性的限制以及影像学检查的精准率与普及，近几年来血清AFP在肝癌诊断中的价值颇受争议。本课题组既往研究[5]发现，与非HBV感染的肝癌患者相比，HBV感染相关的肝癌患者血清AFP水平显著升高，提示AFP对肝癌诊断可能受致病病因的影响，AFP可作为HBV感染相关肝癌的诊断指标。我国2017年版原发性肝癌诊疗规范中也提到，对于未发现结节的有慢性乙型肝炎和(或)肝硬化背景的患者，AFP仍然是重要的血清学判定指标。

近年来，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗越来越广泛，抗病毒治疗对HBV复制的抑制是否会调低血清AFP水平、进而影响后者对HBV感染相关肝癌的诊断是一个非常值得关注的问题。本研究结果显示，在HBV感染背景下，慢性乙型肝炎、肝硬化和HCC患者中抗病毒治疗组的血清AFP水平均低于未治疗组，提示抗病毒治疗会降低血清AFP水平。此外，在肝硬化和HCC患者中，抗病毒治疗组血清AFP水平≥400 μg/L的患者比例也较低。而以往制定用于肝癌诊断的血清AFP阈值时，未考虑患者是否接受了抗病毒治疗，这可能会影响血清AFP在肝癌筛查和实验室诊断中的应用。我们以400 μg/L作为HCC诊断界值时，治疗组的灵敏度为19.6%，未治疗组的特异度为97%；在保持97%的特异度不变情况下，治疗组对应的AFP诊断界值为100 μg/L，此时的灵敏度为29.3%，较19.6%显著提高。上述结果均提示在应用血清AFP诊断HCC时，应考虑患者是否接受了抗病毒治疗，对于接受抗病毒治疗的患者应适当降低诊断界值。

AFP的升高不仅与病毒复制有关，而且与肝脏的损害程度有关[12-13]。抗病毒治疗不仅能抑制病毒的复制，而且也有可能减少了因HBV感染导致的炎症坏死和后续的肝细胞代偿性增生，这一推测有待在后续研究中进一步验证。

综上所述，血清AFP在HBV感染相关HCC的诊断中受抗病毒治疗的影响较大，提示临床上在应用AFP筛查和辅助诊断肝癌时，应考虑患者是否接受了抗病毒治疗。