高危型HPV E6/E7 mRNA检测对ASCUS患者分流价值的系统评价

郎凯楠，李 文，李亚平，刘学友，刘玉玲

郑州大学第二附属医院妇产科 郑州 450014

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤。由于液基细胞学的发明与应用，全球宫颈癌的患病率明显下降， Foley 等[1]报道英国自1980年将细胞学作为宫颈癌筛查工具在临床上开始使用，1982至2006年间宫颈癌整体发病率下降了3.47%。不明确的非典型鳞状细胞(ASCUS)是TBS分类法从细胞学角度对鳞状细胞异常分类的一个重要概念，是对存在危险病变的提示。Kurman等[2]研究发现在宫颈液基细胞学检查中ASCUS的诊断率为3%～10%,最后发展为宫颈癌的患者仅占0.2%。2013年ASCCP推荐采用 HPV DNA检测对细胞学为ASCUS的患者进行分流管理，但其特异度低，假阳性率高，极易造成过度治疗。HPV E6/E7 mRNA检测可以反映HPV感染，还可以预测宫颈病变的风险[3]。现有文献[4-6]多比较HPV E6/E7 mRNA检测和HPV DNA检测在宫颈病变筛查中的作用，但探讨HPV E6/E7 mRNA检测在ASCUS分流中应用价值的文献较少。因此我们对已发表的相关文献进行系统评价，探讨HPV E6/E7 mRNA在ASCUS分流中的应用价值。

1 资料与方法

1.1文献检索检索中国生物医学文献数据库、CNKI、万方数据库、PubMed和Web of Science, 同时检索其他资源(包括中国科技引文数据库、中国医学信息网络、百度学术网络、中国科技引文索引数据库等)，收集关于高危型HPV E6/E7 mRNA和HPV DNA检测用于ASCUS分流诊断的研究，检索策略采用主题词加自由词的方式。中文检索词包括：宫颈癌、非典型性鳞状细胞、鳞状上皮内高级别病变、HPV、ASCUS、CIN、HPV E6/E7 mRNA。英文检索词包括：cervical cancer、cervical carcinoma、cervix cancer、cervical precancerous lesions、high-grade squamous intrae-pithelial lesion、CIN、ASCUS、atypical squamous cells of undetermined significance、 HPV、 human papillom-avirus、E6/E7 mRNA。检索时间为建库至2017年12月。

1.2文献纳入与排除标准纳入标准：①国内外公开发表的HPV E6/E7 mRNA及HPV DNA检查在ASCUS人群中应用的文献。②以阴道镜活检病理学结果为金标准，病理学分级为CINⅡ及以上者为阳性。③资料完整。排除标准：①重复报道、资料不

完整、个案报道及综述文献。②四格表数据无法提取的文献。

1.3数据提取与质量评价提取符合纳入标准的文献数据，包括作者信息、发表年份、国家、研究对象样本量、检测方法等，原始文献中的真阳性(TP)、假阳性(FP)、假阴性(FN)及真阴性(TN)等数据。由2名研究者分别使用Excel表格独立提取数据，并借助QUADAS-2[7]对纳入的研究进行偏倚风险和临床适用性评价，存在异议的与第三者进行讨论分析。

1.4统计学处理使用Meta-Disc 1.4软件探讨异质性，首先计算 Spearman 相关系数和绘制 ROC 平面图判断是否有阈值效应引起的异质性，其次通过森林图可视化检验和统计学检验(包括Cochran-Q和χ2检验等方法)判断是否有非阈值效应引起的异质性。如存在异质性则通过亚组分析或meta回归探讨异质性来源，并采用随机效应模型合并统计量。如不存在异质性则采用固定效应模型合并统计量。采用Stata 12.0绘制漏斗图进行发表偏倚估计, 通过敏感性分析评价meta分析结果的可靠性。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1文献筛选及纳入文献的基本特征最初检索到5 396篇文献，经筛选最终纳入11篇文献[4,8-17]。文献检索及筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程表1 纳入文献的基本特征

文献[4，8-15]使用QuantiVirusTMHPV E6/E7 mRNA检测试剂盒(Kodia有限公司)，文献[16]使用APTIMATMHPV检测试剂(豪洛斯公司)，文献[17]使用PreTect HPV-Proofer(NorChip AS，挪威Klokkarstua)

2.2异质性分析阈值效应分析：HPV E6/E7 mRNA、HPV DNA的Spearman相关系数分别为0.346(P=0.296)和-0.500(P=0.117)；SROC平面图不呈“臂肩状”分布(图2)，说明不存在由阈值效应引起的异质性。纳入文献的异质性检验I2>50%，P<0.1，提示存在由非阈值效应引起的较高的异质性。按照国家、样本量大小、检测技术及试剂来源进行亚组分析。按照检测技术将文献[16]和[17]合并为一个亚组，异质性明显降低，剔除这两篇研究，异质性无明显变化，因此检测方法的差异可能解释部分异质性的来源。

左:HPV E6/E7 mRNA; 右:HPV DNA图2 合并SROC

2.3Meta分析结果采用随机效应模型合并统计量。森林图见图3、4。HPV E6/E7 mRNA合并SROC的AUC=0.826，Q=0.759；HPV DNA 合并SROC的AUC=0.829，Q=0.761。HPV E6/E7 mRNA检测CIN Ⅱ及以上者的特异度优于HPV DNA，灵敏度低于HPV DNA，阳性似然比、阴性似然比两者差异无统计学意义。

图3 HPV E6/E7 mRNA的合并森林图

图4 HPV DNA的合并森林图

2.4发表偏倚的评估纳入文献发表偏倚评估的漏斗图见图5， 有关HPV E6/E7 mRNA和 HPV DNA方法的文献DeeksP值分别为0.164和0.221，提示不存在明显的发表偏倚。

2.5敏感性分析采用逐一剔除单个研究的方法，对剩余研究重新进行 meta 分析，结果显示各结局指标合并效应量均未发生明显变化，提示本研究结果稳定、可靠，见图6。

上:HPV E6/E7 mRNA;下:HPV DNA图5 Deeks漏斗图

图6 敏感性分析

3 讨论

HPV mRNA作为一种新型检测技术，可以检测14种HPV高危亚型致癌蛋白的E6、E7 mRNA。在宫颈上皮细胞癌变过程中，HPV感染的宫颈鳞状上皮细胞通过非同源重组的方式将其DNA整合到宿主细胞基因组后可大量转录E6/E7 mRNA，导致HPV E6/E7癌蛋白高表达[18]，E6/E7癌蛋白分别与P53蛋白和pRb蛋白结合，使肿瘤抑制基因p53与pRb失活，从而损伤细胞DNA，引起细胞过度增殖，触发细胞永生化及恶性转化，最终导致肿瘤发生[19]。因此，将HPV E6/E7 基因产物作为分流ASCUS的分子标志物比HPV DNA 更具有特异性。现有文献[20]表明在ASCUS人群中，HPV E6/E7 mRNA阳性患者比HPV DNA阳性患者更容易发生CINⅡ及以上病变。但目前相关研究纳入的样本量均较小，需进一步大样本证实。故本文对已发表的相关文献进行了系统评价，以探讨HPV E6/E7 mRNA检测在ASCUS分流中的应用价值。

本研究最终纳入11项研究，共计2 026 例患者。分析结果表明，HPV E6/E7 mRNA 检测对鳞状上皮内高级别病变的诊断特异度高于 HPV DNA ,对细胞学为 ASCUS的患者分流的意义更为明确。

为提高数据的可靠性，我们进行了异质性分析，结果显示HPV E6/E7 mRNA特异度的异质性较高。因此，按照国家、样本量大小、检测技术及试剂来源进行亚组分析。经过分析发现，该组大多使用Kodia提供的QuantiVirusTMHPV E6/E7 mRNA试剂盒，文献[16]和[17]的研究分别采用APTIMA法、PreTect HPV-Proofer，把这两篇文章归为一亚组，异质性明显降低；剔除这两篇研究，异质性无明显变化；因此检测方法的差异可能解释部分异质性的来源。

本研究存在的局限性：①仅局限于中、英文文献，其他语种文献未能纳入，存在语言偏倚。② 所纳入文献为公开发表的文献，通过检索，电话联系作者获得原始数据，但也存在相关未知文献。③部分研究未使用盲法可能导致偏倚。

综上所述，HPV E6/E7 mRNA检测对诊断鳞状上皮内高级别病变的特异度高于 HPV DNA，对细胞学检查为 ASCUS 患者的分流处理有一定指导意义，值得在临床推广应用。