射线防护在术中放疗联合乳腺癌保乳术中应用效果观察

魏 薇，张增梅，赵海运，陶晓坤，孙立群，王 宇

郑州大学第一附属医院手术部 郑州 450052

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率呈逐年升高趋势，占我国女性新发恶性肿瘤的15%[1]。对于早期乳腺癌患者，术中放疗联合保乳手术是当今较先进的治疗手段，其优势在于可精确设定照射野，直接破坏无法切除的肿瘤组织，减少放疗并发症的发生；在手术同期给予一次足量的放射剂量，治疗费用远低于传统的术后多次放疗，为患者节省了医疗费用[2-3]。术中放疗的发展先后经历了Mobetron系统和INTRABEAM系统。伴随着术中射线的应用，射线防护的相关问题值得关注。Mobetron系统是应用高能量电子线进行术中放疗，国内对于Mobetron系统的射线研究[4]较为全面。INTRABEAM系统应用的是低能量的X射线照射瘤床，对该系统的射线防护研究较少。同时术中放疗手术室周围环境的辐射防护已有研究[5]，但是关于术中患者接受照射的防护报道有限，《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》(GB 16348-2010)明确指出受检者所受的医疗照射应遵循安全与防护最优化原则，合理设置防护设施，但标准尚未细化到手术患者应采用的具体防护用具及行为。郑州大学第一附属医院于2014年引进INTRABEAM移动式直线加速器放疗系统，手术室护理团队对实施该类手术的患者应用铅防护用具，对患者的非照射敏感部位(甲状腺和眼晶体)进行辐射防护，现将防护效果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2016年1月至2017年12月在郑州大学第一附属医院行术中放疗联合乳腺癌保乳手术的女性患者29例，年龄36～73岁，中位年龄57岁(<40岁1例，40～岁5例，50～岁13例，60～岁9例，70～岁1例)，术前行影像学检查，排除多病灶癌变，无放疗禁忌。所有患者术前均签署手术知情同意书。术中使用2.5～4.5 cm球形适配器，放疗时间16～33 min，所有患者均给予瘤床20 Gy治疗剂量照射。

1.2INTRABEAM系统德国蔡司公司生产的INTRABEAM系统是一种移动式术中放疗设备，其放射源提供50 kV的低能量X射线，球形适配器的照射深度为1.0～2.0 cm，照射直径为1.5～5.0 cm。整个系统体积小、重量轻(280 kg)、滑轮系统方便灵活，摆位时间仅需10 min，在手术间内可直接使用。

1.3手术及放疗方法手术安排在防辐射手术间，患者全麻成功后取平卧位，患侧上肢外展，沿肿块周围完整切除肿块及其周围约1 cm正常组织，送术中快速冰冻病理检查。病理结果确定为癌后，于患侧乳房外上象限乳晕旁皮下组织注射纳米碳注射液约1 mL，于原肿块创腔扩大切除，然后分别取创腔的上、下、内、外、基底、皮下各切缘及患侧腋窝淋巴结送术中快速冰冻病理。等待病理结果过程中，放疗科物理师进行INTRABEAM系统质控操作。快速冰冻病理均回示：上、下、内、外、基底及皮下切缘未见癌累及，(前哨)淋巴结未见癌转移。确定进行术中放疗。根据瘤体大小选择合适的适配器，将适配器连接到X射线发生器后，器械护士配合手术医师一起将机械臂罩上无菌罩，手术医师将适配器放置于目标照射位置，放疗科医生确认位置，湿纱布包裹保护周围正常组织，将适配器置入腺体后荷包缝合腺体上下缘，保持皮缘距适配器0.5 cm。放射过程中，所有医护人员离开手术间，医护人员通过控制室内的透明铅防护玻璃对患者进行生命体征监测。放疗结束后，移除适配器，拆除荷包缝线，放置引流，关闭手术切口。

1.4射线防护及射线剂量采集方法29例患者全麻后，在患者双侧甲状腺及双侧眼晶体对应皮肤处分别放置4枚热释光计量仪，然后放置厚度为0.5 mm的铅围脖及铅眼镜，在铅围脖和铅眼镜外对应已放置热释光元件位置再次放置4枚热释光计量仪。将与患侧乳腺同侧和对侧处的甲状腺热释光计量仪标记为A和B，将与患侧乳腺同侧和对侧处的眼晶体热释光计量仪标记为C和D。铅防护内的4枚热释光计量仪标记为A内、B内、C内、D内，铅防护外的4枚热释光计量仪标记为A外、B外、C外、D外。术后将热释光计量仪送至河南省职业病防治研究院测量射线剂量。

1.5术后观察指标①手术切口情况(切口愈合情况、有无积液等)。②术后住院时间。③术后患侧乳房美容效果评价。优：患侧乳房大小、形状与健侧乳房无差别或只有微小差别；良：患侧乳房大小、形状与健侧乳房存在轻度差别；一般：患侧乳房的大小和形状存在明显改变；差：患侧乳房形状存在明显畸形。

2 结果

2.1患者布点位置皮肤表面吸收散射剂量比较结果见表1。A、B、C、D 4个点防护外散射剂量值明显高于防护内，防护效果有效。

表1患者布点位置皮肤表面吸收散射剂量比较(n=29) μSv

2.2术后观察指标所有患者均未发生切口感染及放射区皮肤溃烂。术后发生皮下积液2例，经过连续抽吸后，积液吸收。术后住院时间为(10.9±1.3) d。患侧乳房保乳美容效果评价，其中优25例、良2例、一般1例、差1例。

3 讨论

保乳术后加全乳体外放疗(external beam radiotherapy， EBRT)是目前早期乳腺癌治疗的金标准[6]，但EBRT需要在术后3～6个月内开始放疗，整个放疗周期需要5～6周才能完成，严重影响患者的生活质量，且全乳放疗可造成明显的表皮色素沉着，影响所保留乳房的外形。术中放疗是在手术中使用放疗设备对瘤床进行近距离单次大剂量直接照射。目前认为一次剂量为18～20 Gy 的术中放疗同 50 Gy的 EBRT 效果相当[7]。

术中放疗技术所产生的射线会对人体产生辐射损伤，国际放射防护委员会按照现代辐射防护概念对人的辐射效应划分为确定性效应和随机性效应。确定性效应指当器官或组织中有足够多的细胞被杀死或不能正常增殖时，就会出现临床上能观察到的、反映器官或组织功能丧失的损害。在剂量较小时，这种损伤不会发生，即发生的几率为0；当剂量达到某一水平(阈剂量)以上时，发生的几率将迅速增加到100%。其特点就是损害严重程度在阈剂量以上随剂量的增加而增加。成年人甲状腺和眼晶体确定性效应的阈剂量分别为1 500 000和1 500 000 μSv。本研究中，在不进行铅防护的情况下，双侧甲状腺一次照射中所受的总剂量分别为(3 934.89±21.67)和(3 845.13±26.71) μSv，双侧眼晶体在一次照射中所受的总剂量分别为(2 518.29±29.62)和(2 418.69±21.63) μSv，均小于该器官确定性效应的阈剂量，不会导致确定性效应。随机性效应的特点是其发生几率随剂量的增加而增加，辐射剂量越大，发生几率越高。辐射诱发的癌变、白血病及对后代的影响属于随机性效应[8-9]。随机性效应由于其不确定性和致癌致畸风险，更应值得关注，在所有放射操作治疗过程中，物理治疗师和手术医师应当在保证治疗剂量的同时尽可能减小辐射剂量。

人体各器官组织对电离辐射敏感性不同，甲状腺、眼晶体等均为高敏感性器官。在术中放疗联合乳腺癌保乳手术中，甲状腺、眼晶体等为非照射敏感部位，根据《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》的要求，应遵循防护最优化原则，对非照射敏感部位进行防护，避免其受到照射。本研究在手术患者非照射部位双侧甲状腺及双侧眼晶体放置铅围脖及铅眼镜后进行表面热释光计量仪检测，结果显示，与患侧乳腺同侧和对侧处的甲状腺表面吸收散射剂量为(5.05±1.03)和(4.69±0.89) μSv，与患侧乳腺同侧和对侧处的眼晶体表面吸收散射剂量为(4.72±0.75)和(3.98±0.84) μSv，和防护前相比大幅下降，说明实施防护措施有效。

本研究所有患者经术中放疗后，无一例发生切口感染及放射区皮肤溃烂等不良反应，术后减少了放疗剂量，住院时间明显缩短，减少了患者费用，术后患侧乳房美容效果较满意。本研究结果证实，即使使用低能量的术中放疗INTRABEAM系统，也应为患者提供有效的射线防护用具，尽可能减少患者辐射相关伤害。