系统护理干预对提高缺血性脑卒中患者时间窗内就诊率的研究

曹英华，江萍，杨瑛，陆艳，白青科

(上海市浦东新区人民医院 护理部， 上海 201299)

脑卒中具有较高的发病率、病死率、复发率和致残率，已成为中国居民首位死亡原因[1]。据统计[2]，脑卒中以每年8.7%的速度增长，每年用于治疗脑卒中的费用在100亿元以上，其中缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)居多，占 75%～85%[3]，给患者个人、家庭和社会都造成沉重负担，我国脑卒中救治形势十分严峻。有研究[4-5]指出，发病 4.5 h内的适宜静脉溶栓的AIS患者应首选重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA) 静脉溶栓。第三次国际卒中试验(International Stroke Trial-3，IST-3)[6]为时间窗扩大到 6 h提供了依据。静脉溶栓治疗有时间依赖性，发病 4.5 h 内溶栓患者获益最大，溶栓开始越早、组织化规划管理越好、院内延迟越短，患者从中获益会越多，而且风险越小[7]。因此，增加在时间窗内的就诊患者人数，缩短院前及院内延误时间显得紧迫而十分必要。有研究[8-10]指出，加强公众教育，在人群中广泛开展对早期卒中的识别；强化医院内部对卒中的救护体系，建立卒中绿色通道并实施标准化诊疗流程等都可以有效降低AIS患者的院前和院内延误，从而提高静脉溶栓的比例，改善患者的预后。我院将这些措施进行了整合和优化，以提高公众对缺血性脑卒中的急救意识，及时在时间窗内就诊，医护人员减少院内延误，缩短患者DNT时间，合力提高卒中救治能力。我院从患者急诊就诊、住院、出院3个环节实施系统护理干预措施，现介绍如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年1-12月，便利抽样法选在上海市浦东新区人民医院就诊的AIS患者531例为对照组，年龄45～85岁，平均(69.5±7.84)岁；男307例，女224例；2016年1-12月同法选择患者813例为观察组，年龄45～87岁，平均(70.4±6.88)岁；男463例，女350例。所有入选患者均经头颅CT和MRI检查确诊，诊治符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[11]，属于我院服务半径内的居民。两组患者在性别、年龄等一般资料上的差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组患者按照常规护理，而观察组从急诊、病房、出院后三个时间段落实护理干预措施。

1.2.1 急诊救护 (1)优化急诊救治流程。在“时间就是大脑”救治理念的指导下，由医务科牵头，联动医院神经内科、急诊护理组、影像科、检验科、收费处、后勤保障部，一路畅通地落实急性缺血性脑卒中救治流程，神经内科门急诊执行首诊负责制和值班制，其他部门各司其职，分工明确，严控各时间节点，缩短DNT时间，减少院内延误。(2)开展缺血性脑卒中专科培训。由神经内科医生对急诊护士开展专科培训，连续2次，每次40 min，使其对AIS快速评估、救治流程能熟练掌握。将绿色通道的启动前移到急诊预检台，当班护士明确岗位职责，1 min内应用面、臂、言语、时间评分量表 (face，arm，speech，time,FAST)[12]完成对AIS患者的快速评估，10 min内完成心电图检查、抽血化验；记录落实时间，专人护送交接。(3)自行设计DNT执行时间记录表。急诊护理组定期进行汇总和统计，对存在的偏差及时反馈给相应部门，共同分析存在的原因，制定整改措施，并纳入科室奖惩条例。

1.2.2 住院护理 (1)常规护理。责任护士按照缺血性脑卒中护理常规[13]落实各项护理治疗措施。除监测病情变化以外，根据患者和家属对疾病知识的了解程度有针对性地给予健康指导，包括缺血性脑卒中二级预防内容、康复锻炼方法，更侧重于脑卒中快速判断方法、急救措施等；记录健康教育床边卡，及时反馈患者和家属的接受程度，循序渐进，以提高患者和家属对脑卒中急救和防范意识。(2)志愿者进病房探访。参与病房探访的志愿者由退休的医院职工、原卒中患者等组成，共10名，分成5组。所有人员接受科室专科培训后上岗。每天13:00-15:00，根据责任护士的指导，深入病房，在和患者聊天的过程中，帮助树立战胜疾病的信心，督促养成良好生活习惯，并把自己的抗病经验进行分享，鼓励患者和家属共同参与卒中的防范。(3)“医”心“医”意小组活动。由神经内科医护人员、社工和志愿者共同组织， 1次/月，围绕脑卒中知识开展主题教育活动，包括缺血性脑卒中症状识别、高危因素控制和管理、居家急救知识、简易康复锻炼方法、安全教育等，侧重于患者的参与，以寓教于乐的形式提高患者和家属的疾病知识掌握度。

1.2.3 出院后护理 (1)出院随访电话。责任护士根据出院随访记录表，在患者出院后给以电话随访，并记录。根据患者病情，再次给予指导，提醒门诊随访。(2)俱乐部活动。由神经内科和社工部共同发起，根据患者病情和意愿，招募加入俱乐部，工作人员根据患者需求，整合医院资源，服务于患者。每3月活动1次，共4次，每次4节课时。俱乐部建立章程、流程、明确权利和义务、并设立激励机制。在患者教育中着重强调“认识自己发生了卒中”、“知晓溶栓时间窗”、“6 h内就诊”、“知晓脑卒中快速判断方法”、“选择救护车就诊”等5个方面，并通过专家面对面、“卒中英雄”等方式强化卒中知识宣传力度、提高患者卒中急救意识和防范能力。(3)微信平台。由神经内科医护人员维护，推送疾病相关知识，24 h在线回复患者提问，及时给予健康指导。(4)社区服务。神经内科结合“世界卒中日”等宣传活动，主动与医院服务半径内的卫生服务中心结对，组织专家咨询、健康讲堂，致力于提高大众对卒中的认知能力，宣传卒中可防可控的救治理念。

1.3 观察指标 以患者6 h内就诊率、溶栓率、DNT≤60 min溶栓率等来评价效果。(1)6 h内就诊率(%)=6 h内就诊人数/总人数×100%；(2)溶栓率(%)=溶栓人数/6 h内就诊人数×100%；(3)DNT≤60 min溶栓率(%)=DNT≤60 min溶栓人数/溶栓总人数×100%。

2 结果

对照组6 h内就诊率为35.4%，低于观察组的44.8%，差异有统计学意义(P<0.01)；对照组DNT≤60 min溶栓率为10.0%，明显低于观察组的43.2%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

观察组中，有36例患者在2 h内溶栓，有68例患者在4.5 h内溶栓，分别占56.3%、38.2%。该数据超过了2008 年中国国家卒中登记数据库[14]及2009 年中国脑卒中医疗治疗评估协作组[15]的研究结果，也超过了 2008 年台湾[16]、2010年澳大利亚[17]及2012 年中国暨南大学附属第一医院神经内科的卒中数据[18]。但与2009 年美国统计数据[19]相比，存在较大差距。

表1 两组患者时间窗内就诊率和溶栓率比较[n(%)]

3 体会

AIS静脉溶栓中国卒中学会科学声明[10]指出，培训急救人员并规范化使用院前卒中筛选量表，可缩短院前延误(Ⅰ类证据，B级推荐)。也有研究[20]表明，急诊专业组护士可以使AIS患者诊疗时间较常规组明显缩短，患者接受静脉溶栓的概率增大。在本研究中对急诊分诊护士进行脑卒中相关专业知识的培训，采用量表快速准确识别急性脑卒中患者并立即呼叫急诊医师，使绿色通道开启前移到预检分诊环节，通过DNT执行时间记录表，明确时间节点，干预前后DNT≤60 min溶栓率差异有统计学意义(P<0.01)。

在表1中，两组患者的静脉溶栓率比较虽然无统计学意义，但观察组的溶栓人数明显多于对照组，这与时间窗内就诊人数增加密切相关，得益于大众对时间窗就诊意识的提高，说明加强大众健康教育是迫切且可行的方法。

本研究中，发病≤4.5 h入院的AIS患者溶栓率与多项研究[13-19]结果相比，有一定的差异，分析其原因可能与系统护理干预后医护人员、患者及家属对脑卒中以及溶栓治疗的认识水平提高有关；但该结果与国外相比存在差距，提示我们还需进一步完善公众教育，积极推进我国卒中中心建设。

多种形式的卒中教育方式有效提高卒中急救意识[21-29]。本研究中涉及的责任护士个性化指导、志愿者病房探访活动、卒中病友俱乐部、医心医意小组活动等，都是建立在“知-信-行”模式的基础上，贯穿于院前、院中、院后全过程。既有健康教育的普适性，又有针对性和个性化，保证了健康教育的有效性，有利于帮助患者增强卒中防范和急救意识。其中，病房探访中的志愿者示范作用和俱乐部中的卒中英雄评比，都是同伴教育形式的很好应用，不仅引导患者去深入了解卒中知识，还能积极效仿正确的应对措施，树立及时就诊的强烈意识。

在“十二五”期间开展的中国AIS溶栓医疗质量持续改进项目(muitidisciplinary and organized stroke thrombolytic therapy project，MOST)，计划在“十二五”期间将DNT≤60 min的患者比例从目前的7%提高到20%，符合时间窗的AIS患者溶栓率从9%提高到20%，实现急性缺血性卒中的“双20”目标。本研究通过急诊、住院、出院后三个时段的护理干预措施，在提高医护人员、患者、家属卒中急救意识的基础上，优化急救流程，实现了这一目标，说明这些护理干预措施是切实可行的，值得借鉴。