初始纤维蛋白原及D2聚体水平与多发伤患者病情严重程度的相关性分析

冯 珂，黄 存，卜亚飞，陈中伟

多发伤是在机械致伤因素作用下，同时或相继遭受2个以上部位的损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命。据统计我国每年死于多发伤的患者达到60万人，占据中青年死亡第一位。准确的病情严重程度评估有助于多发伤患者的分类救治。目前临床上应用最广泛的伤情评估主要是AIS评分及ISS评分，然而AIS总值与各系统ISS评分呈非线形关系，不能简单相加或求平均数获得分级，因此不适用于多发伤的评估[1-2]。ISS评分与创伤患者脉搏、血压、发生重度休克可能性、手术风险、住院天数及疾病结局等因素均有联系，但是ISS评分并不能充分反映多脏器伤的功能改变，其导致的评分偏差会影响对患者的伤情判断和预后评估[3-4]。因此，选择准确的多发伤病情评估方法对患者的进一步治疗有着重要的作用，不但可以避免因评估不准确而导致的病情延误，还可以为多发伤的临床诊断和治疗提供重要的参考依据。本文针对初始纤维蛋白原(FIB)和D2聚体(DD)的水平与多发伤患者病情严重程度的相关性进行了研究，发现具有一定相关性，为多发伤的病情评估提供一定参考。

临床资料

1 一般资料

2017年8月—2018年2月宁夏医科大学总医院急诊科收治多发伤患者189例，其中男性141例，女性48例；年龄1～78岁，平均40.5岁；按ISS评分将患者分为25分25分(C组，n=36)，通过对三组患者的受伤原因、就诊时间、性别、受伤部位等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 研究方法

通过医院电子病历系统回顾性收集2017年8月—2018年2月笔者医院急诊收治的多发创伤患者信息，包括基本信息(性别、年龄等)、病情信息[血压、碱剩余(BE)、国际标准化比率(INR)、APTT、ISS评分、GCS评分等]、初始血清中FIB和DD指标，同时记录患者伤后第1天的ISS评分和GCS评分。将FIB与DD水平与疾病严重程度(AIS-ISS评分)进行相关性分析。本次所选用的FIB及D2聚体实验数据均由强生VITORS 4600、VITORS 5600干式生化仪所得结果。

3 统计学方法

结 果

1 多发伤患者的DD和FIB指标

三组分别计算得到DD和FIB的指标，B、C组与A组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 189例多发伤患者分组情况

与A组比较:*P<0.05;与B组比较:#P<0.05

2 多发伤患者早期FIB、DD指标与ISS评分的相关性

根据ISS评分和DD与FIB指标对其所有数据进行分析。结果显示DD和ISS评分呈正相关性(图1)，通过分析得到DD与ISS评分相关性的P值和相关系数(rs)分别为0.008(<0.05)和0.191，进一步证明两者之间成正相关。FIB和ISS评分呈负相关性(图2)，通过SPSS 19.0分析得到FIB与ISS评分相关性的P值和相关系数(rs)分别为0.048(<0.05)和-0.144，进一步证明两者之间成负相关。

图1 ISS评分和DD的相关性

图2 ISS评分和FIB的相关性

3 三组患者受伤早期DD指标的比较分析

分别两两对比A、B和C三组的DD指标，A组与B组相比较，所得P=0.92(>0.05)表示两者差异无统计学意义，A组与C组比较P=0.003(<0.05)表示两者差异有统计学意义，B组与C组比较P=0.002(<0.05)表示两者差异有统计学意义，因此，DD在25分25分存在统计学差异，结果见表2。

表2 A、B、C组患者受伤早期DD指标的差异性比较

讨 论

根据世界卫生组织预计，到2020年创伤所造成的人身伤害在疾病谱的排序中将上升到第三位。以道路交通伤为例，目前全球每年仅因道路交通伤就夺去近120万人的生命，并导致5 000万人受伤，是青年人群的首要死亡原因[5-7]。因此研究多发伤的严重度评估对临床诊断和治疗具有重要意义。目前临床上应用最广泛的伤情评估模式主要是AIS及ISS评分。然而AIS和ISS评分都存在不足之处，AIS的级数不能简单相加或求平均数获得，因此不适用于多发伤的评估。ISS评分与创伤患者脉搏、血压、发生重度休克可能性、手术风险、住院天数及疾病结局等因素均有联系，评分的增加会导致相应脉搏增快、血压下降、重度休克发生可能性增加和手术危险性增大等。因此这两种方法并不能很好地应用于多发伤的初始评估(在尚未完全明确损伤部位之前)。因此，选择准确的多发伤病情评估方法对患者的进一步治疗有着重要的作用，还可以为多发伤的临床诊断和治疗提供重要的参考依据。

本研究通过对189例多发伤患者的血清初始FIB和DD水平进行分析，结果发现FIB与患者的ISS评分存在明显的负性相关，DD与患者的病情严重程度存在明显的正性相关。导致上述结果的原因可能与多发伤患者创伤后凝血系统的损伤及障碍有关，如多发伤患者在创伤打击后，由于组织器官的损伤会导致炎性因子的大量释放，在伤后早期可通过激活外源性凝血途径形成微血栓，同时激活纤溶系统，进而形成各种纤维蛋白将解产物(fibrin degradation products,FDP)碎片并产生DD。因此，在机体发生创伤后的组织损伤程度直接影响伤后炎症介质的释放水平，进而影响DD水平参数。除此之外，在急性创伤时机体存在不同程度的出血，此时机体将通过一系列的凝血保护机制来促进凝血。如FIB作为凝血因子，在组织损伤和出血后会被逐渐的消耗，从而导致FIB明显降低，进而出现纤溶亢进和严重的凝血功能障碍，这也是创伤性凝血病的发病机制之一[8-10]。本研究结果显示，患者入院时ISS评分与其FIB及DD指标均存在明显的相关性，提示FIB和DD的变化可在一定程度上反应多发伤患者伤情的严重程度及发展。因此，患者的FIB和DD指标的异常能够反应患者多发损伤的病情严重程度，从而为病情评估及进一步治疗提供重要的参考依据。

综上所述，多发伤患者的FIB及DD水平均出现不同程度上的异常，而且和患者创伤程度有密切的关系，呈现一定的相关性。基于上述研究，临床上接诊的多发伤急救患者，应在起始阶段对FIB和DD水平偏离正常值较大的患者进行针对性的预防和治疗，通过充分重视监测指标、规范救治流程、采取止血、控制复苏方案和早期目标导向等方式来提高临床救治成功率[11]。由于多发伤患者的病情复杂且发展较快，仅仅掌握多发伤患者的评估指标是不够的，本研究通过FIB和DD的指标，提出针对多发伤的进一步评价体系，如应该跟踪随访多发伤患者各阶段检验的凝血功能检测值及患者预后情况，通过大样本回顾性及队列研究探讨患者预后与患者各异常指标关系，从而对临床医生在多发伤早期对患者预后评估具有一定意义。