双切口双钢板置入内固定治疗Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的回顾性研究

冯振中，李 勇，康中山

胫骨平台骨折往往因高能量损伤引起，其关节面粉碎较为严重，同时会造成胫骨干骺端和骨干部受累，引起周围部位的软组织受损[1]，所以如何进行有效治疗是创伤骨科领域急需解决的难题之一。单块接骨板对较为复杂的胫骨平台骨折仅提供一侧胫骨平台的稳定性，使得偏心支撑，导致成角畸形[2-3]。若只放置外侧支持钢板，则容易引起膝关节内翻畸形，破坏后内侧骨皮质的完整性[4]。研究指出[5-6]，放置双侧钢板进行内固定治疗能够明显提高固定强度，避免胫骨平台内外髁塌陷，防止膝关节不稳定、内外翻畸形等情况发生，可尽早进行早期关节功能锻炼。本研究回顾性分析24例双切口双钢板置入内固定治疗Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者的效果，旨在为临床有效治疗提供一定的依据。

临床资料

1 一般资料

以十堰市太和医院2011年1月—2015年8月收治的24例Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者作为研究对象，其中男性14例，女性10例；年龄21～56岁，平均34.1岁；高处坠落伤5例，道路交通伤16例，砸伤3例；受伤至手术时间为6～21d，平均14.1d；骨折部位：左膝13例，右膝11例；骨折类型：闭合性骨折19例，开放性骨折5例，其中陈旧性骨折1例；Schatzker分型：Ⅳ型6例，Ⅴ型11例，Ⅵ型7例；AO分型：B型10例，C型14例；采用Tscheme分级术前评估软组织损伤情况：0级5例，Ⅰ级13例，Ⅱ级6例；伴发损伤：前十字韧带止点撕脱5例，半月板损伤4例，伴其他部位骨折4例。24例患者患膝摄正侧位X线片和CT三维重建检查。

2 手术方法

患者伤后7～12d软组织和水肿反应明显消退后再行手术治疗。采取全身麻醉或硬膜外麻醉后，取平卧位，给予常规气囊止血带，手术过程中用膝枕将患下肢维持屈膝45°。其中，Ⅳ型患者取前正中与后内侧，Ⅴ、Ⅵ型患者取膝前外侧与后内侧。后内侧切口：从胫骨内侧缘行纵形切口，将“鹅足”切开后，内后侧干骺端骨折线显露[7]，同时两切口间皮桥宽度应超过7cm[8]。前外侧切口：在髌骨外侧约1.5cm处并至远端延伸，跨过Gerdy’s结节到胫骨结节外侧约1cm的位置将髂胫束切开并由远端延伸到前筋膜室的位置；将外侧干骺端骨折线显露后，将半月板下筋膜组织横行切开，并将半月板向上翻起，股骨牵引后，将外侧关节面显露。采取间接牵张复位，将胫骨关节面显露后，采用薄骨刀撬起塌陷关节面骨折块进行复位处理，并给予同种异体骨(天津市金兴达实业有限公司，710X型)或自体髂骨进行植骨处理后压紧，避免负重后关节面塌陷等情况发生。为防止裂隙加重，引起骨折的分离移位，在植骨期间不宜过多填塞。C型臂X线机观察关节面的复位情况，其中后内侧用有限接触加压钢板或1/2管型钢板进行抗滑固定处理；前外侧以“L”型、“T”型或“GOLF”型棒形钢板(苏州苏南捷迈得医疗器械有限公司，钛合金，4217.0825型，4217.0827型，4217.0829型)进行固定处理，并且对撕裂的外侧副韧带与半月板进行修补。若胫骨干骨折，则于外侧以解剖型钢板进行固定处理；若干骺端骨折稳定性较差，则给予双钢板固定处理。以钢丝固定撕脱的十字韧带止点，如韧带断裂，则进行二期处理。同时，充分保护血供较差的胫前处软组织。

3 术后处理

为减轻伤口肿胀与关节腔积血，术后用弹力绷带进行固定约3d，同时将患肢抬高。术后第1天行CPM机功能锻炼，同时进行扶拐非负重行走锻炼，于3个月后进行逐步负重行走。通过患膝正侧位X线片以评估患者骨折复位和愈合等情况。

4 观察指标及评价标准

记录患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、完全负重时间，并评价其伤口愈合情况；采用Merchant评分标准[9]评估患者术后膝关节功能的改善情况，并记录患者不良反应的发生情况。膝关节功能的评分标准：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，0～69分为差。

结 果

1 手术及随访情况

24例患者手术时间88～196min，平均133.1min；术中出血量为194～642mL，平均368.9mL；治疗后患者均获电话随访，随访时间为6～24个月，平均19.1个月。

2 骨折愈合及发生不良反应情况

24例患者中，2例开放性骨折患者钢板置入后发生伤口深部感染，后取出内置物，1例陈旧性胫骨平台骨折患者出现膝关节僵硬(考虑因骨折后局部韧带损伤、水肿且缺乏关节活动而引起)，此3例患者通过局部清创、加强膝关节伸屈锻炼、热敷等对症处理后在2周内症状明显改善，余21例患者X线片复查结果示其患膝胫骨关节面均能平整生长，并且其下肢力线可恢复至正常。24例患者均无与内固定材料有关的不良反应及其他并发症。

3 术后膝关节功能的改善情况

根据Merchant评分标准，24例患者中膝关节功能评分优13例，良9例，可1例，差1例，优良率为91.7%(22/24)。

典型病例见图1。

a b c

图1 患者男性，43岁，因交通事故致左膝受伤且肿胀、疼痛、强直；置入钢板前，患者左膝关节出现伸直位强直，左小腿内旋畸形，左膝活动度<10°，术前经X线与CT扫描结果提示为VI型胫骨平台骨折。采取双切口双侧钢板置入内固定治疗，术后4周经X线复查，结果示左胫骨关节面良好复位，下肢力线恢复正常。a.术前X线片;b.术前CT三维重建检查;c.术后1个月X线片

讨 论

累及整个双侧、内侧平台或合并骨干与干骺端分离的胫骨平台骨折为复杂性的胫骨平台骨折，往往由高能量创伤而导致，不仅会引起骨折端粉碎、关节面嵌插，而且会合并软组织损伤包括半月板、韧带及腘血管等，严重时可引起膝关节脱位[10-11]。目前，治疗胫骨平台骨折的方法主要有关节面的解剖复位、维持骨折块的稳定性及充分恢复胫骨近端力线，希望取得早期关节功能锻炼[12]。胫骨平台骨折若采取非手术治疗则不易实现关节面的解剖复位，修复软组织损伤如半月板、韧带等及恢复下肢力线，同时晚期容易引起关节僵硬、畸形和创伤性关节炎[13]，所以应尽早手术切开以复位植骨内固定治疗。

对于Ⅳ型胫骨平台骨折予以内侧切口利于复位与固定后内侧的骨折块，而对于Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折主要采取双侧钢板内固定治疗，此类骨折需将内、外侧切口显露，并且联合内、外侧切口能够防止胫前缺血范围,降低深部感染率等软组织不良反应的发生率[14]。此外，内侧胫骨平台较浅，容易显露，因此其后内侧切口能够进行有效复位，而偏后的小切口能够确保外侧与内侧切口获得足够的皮桥宽度，并且此处给予小钢板能够缩小内容物体积，进而对胫骨近端后内侧肌群进行有效覆盖[15]。同时，因较大的前外侧切口能够充分显露外侧胫骨平台且进行有效复位，且此处软组织较为丰富，能够充分覆盖解剖型钢板。

复杂性的胫骨平台骨折可能存在不同程度的软组织损伤，因此置入钢板前应充分评估其软组织损伤的状况，为选择手术时机提供一定的依据。本研究中2例开放性骨折钢板置入后发生伤口感染，1例陈旧性胫骨平台骨折出现膝关节僵硬，均通过对症处理后症状明显改善，余21例患者患膝胫骨关节面均能平整生长，并且其下肢力线可恢复至正常。结果表明，充分把握手术时机，采取可靠、安全且有效的内固定方式，能够防止广泛剥离胫骨近端前内侧，进而能够明显减轻软组织不良反应的发生率，有助于增强临床疗效。同时，对软组织进行正确处理能够促进术后骨折的愈合，亦有助于术后关节的早期功能锻炼，对改善临床疗效具有重要的促进作用。

此外，本研究24例患者中，膝关节功能评分优13例，良9例，可1例，差1例，优良率为91.7%(22/24)。均无与内固定材料有关的不良反应，取得了良好的临床疗效。其原因可能因术前充分评估并分型骨折和伴有损伤的情况，并且在置入钢板期间充分保护软组织的血运情况，同时对置入钢板后发生的并发症给予对症治疗和早期功能锻炼。结果表明，双切口双钢板置入内固定治疗Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折可有效解剖复位胫骨平台关节面，使得下肢力线良好恢复，同时能够充分固定后内侧的骨折块，置入钢板后可有效改善患者膝关节功能，有助于取得理想的治疗效果。此外，给予双切口双钢板置入内固定治疗Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折可获得良好的固定与支撑效果，能够避免骨折再移位与胫骨平台塌陷，亦有助于实现关节的早期功能锻炼。本研究术后第1天开始即进行CPM机功能锻炼，同时嘱患者进行扶拐非负重行走锻炼，改善下肢静脉回流，降低组织水肿的发生率，并且避免关节粘连，同时刺激关节囊分泌滑液，进而有效修复关节面的软骨损伤，从而减少骨关节炎的发生率。

综上所述，双切口双钢板置入内固定治疗Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折能够明显改善患者膝关节功能，其不良反应轻，经对症处理后症状可明显改善，未见严重不良反应，提示其具有较高的安全性，并且生物相容性较为良好。