脑梗死静脉溶栓后24 h内抗凝治疗效果及出血风险评估

马祥　李燕玲

【摘要】 目的：对脑梗死静脉溶栓后24 h内抗凝治疗的疗效及出血风险进行评估研究。方法：选取笔者所在医院收治的60例急性脑梗死静脉溶栓治疗患者，将所有患者随机分为观察组和对照组，每组30例，其中，观察组患者静脉溶栓后24 h内给予肝素钠皮下注射治疗，并注意进行剂量调整以确保APTT变换较基线值延长，对照组患者不进行抗凝治疗，观察对比两组患者的治疗效果。结果：观察组患者基本痊愈率为26.7%，治疗总有效率为90.0%，均优于对照组的13.3%、73.3%，且观察组溶栓后7 d的NIHSS评分降低较对照组更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：脑梗死静脉溶栓后24 h内实施抗凝治疗，对提升患者治疗效果、促进神经功能恢复具有积极作用。

【关键词】 脑梗死； 静脉溶栓； 抗凝治疗； 疗效； 出血风险

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.068 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）22-0-02

临床中脑梗死作为一种较为常见的神经内科疾病，其发病率及疾病致残率均比较高[1]。临床对急性脑梗死患者主要以溶栓、抗凝及脑部保护、抗血小板凝聚、降纤等治疗为主。下文以笔者所在医院收治的急性脑梗死患者为例，对其临床治疗情况及效果进行研究，以供參考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2015年1月-2016年1月收治的60例急性脑梗死静脉溶栓治疗患者作为研究对象，所选取患者均经颅部CT或MRI扫描检查证实[2]，在急性脑梗死病症发生6 h以内均采取静脉溶栓治疗。均符合急性脑梗死病症标准，且不存在静脉溶栓治疗禁忌证。排除脑部CT检查显示存在严重梗死出血或蛛网膜下腔出血、水肿及肿瘤、动静脉畸形情况患者；排除血压不稳定患者。将所有患者随机分为观察组和对照组，每组30例。其中，观察组男36例，女24例；年龄49～72岁，平均（57.6±2.4）岁；合并高血压患者7例、糖尿病患者3例，存在既往心房纤颤史患者6例。对照组男37例，女23例；年龄49～72岁，平均（57.8±2.5）岁；合并高血压患者7例、糖尿病患者4例，存在既往心房纤颤史患者5例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者同意本次研究。本次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均在急性脑梗死病症发作6 h内给予0.9 mg/kg的阿替普酶（爱通立，进口批号：S20110052）静脉溶栓治疗，溶栓治疗后立即进行颅部CT复查，进行脑出血情况排除，其中，观察组患者在静脉溶栓24 h给予肝素钠（常州千红生化制药有限公司，生产批号：H32022088）皮下注射治疗，2次/d，治疗使用剂量以确保APTT变化较基线值延长，静脉溶栓3 d后改为口服氯吡格雷（乐谱药业股份有限公司，生产批号：H20123116）与阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，生产批号：J20130078）治疗，氯吡格雷1次/d、75 mg/次；阿司匹林首次口服剂量为300 mg，之后按100～200 mg/d服用治疗。对照组患者不进行抗凝治疗，在静脉溶栓24 h后给予氯吡格雷与阿司匹林口服治疗。

1.3 观察指标及评价标准

依照文献[3]神经功能缺损有关评分标准，对两组患者静脉溶栓7 d后的神经功能缺损情况进行评分对比，并结合神经功能缺损评分变化进行疗效评价。其中，患者治疗结束后，神经功能缺损评分降低在90%及以上表示基本痊愈；治疗结束后，患者神经功能缺损评分降低在46%～89%，且患者病残程度为1～3级情况为良好；治疗结束后，患者神经功能缺损评分降低在18%～45%表示有效；不符合以上标准的情况，表示无效[4]。总有效=基本痊愈+良好+有效。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 17.0进行数据分析处理计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

统计显示，观察组患者基本痊愈率为26.7%，治疗总有效率为90.0%；对照组基本痊愈率为13.3%，治疗总有效率为73.3%，观察组优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。且观察组溶栓后7 d的NIHSS评分降低较对照组更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

对两组患者的出血风险及治疗安全性评价显示，观察组治疗期间1例（3.3%）患者死亡，2例（6.7%）患者发生症状性脑出血；对照组1例（3.3%）患者死亡，3例（10.0%）患者出现症状性脑出血，两组患者死亡与脑出血发生率比较，差异无统计学意义（字2=2.147，P>0.05）。

3 讨论

临床中，由于急性脑梗死患者的病灶主要以缺血中心和周围缺血半暗性地带两部分为主，其中，患者缺血半暗性地带的脑组织神经功能损伤，在患者病症治疗期间具有一定的可逆性变化特征，并且在患者病症治疗效果以及神经系统功能恢复上具有十分重要的作用和影响[5]。一般情况下，由于急性脑梗死患者在脑部缺血发生后，其组织内部在花生四烯酸代谢及白细胞作用影响下产生较多的自由基，从而对DNA产生损伤，导致脑组织细胞凋亡情况发生，并且炎性变化中，对神经元自稳机制的进一步破坏影响，会发生大量的神经元死亡与永久性功能丧失，缺血时间越长影响越严重[6-8]。

此外，结合急性脑梗死患者的病理机制，在较长时间的缺血影响下，会加剧患者细胞毒性脑水肿，对血管内皮细胞产生攻击，从而是血管源性脑水肿情况加重，而脑水肿对周围脑组织微循环的压迫影响，则会造成血管瘀滞下的微血栓发生，并且随着微循环障碍加重，在导致缺血及水肿、颅内压升高等恶性循环加重。

本文结果显示，观察组患者基本痊愈率为26.7%，治疗总有效率为90.0%，均优于对照组的13.3%、73.3%，且观察组溶栓后7 d的NIHSS评分降低较对照组更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）；此外，对两组患者的脑出血风险及治疗安全性评估显示，观察组治疗期间1例患者死亡，2例患者发生症状性脑出血；对照组1例患者死亡，3例患者出现症状性脑出血，两组患者死亡与脑出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这一结果表明急性脑梗死患者静脉溶栓后24 h内给予抗凝治疗，能够有效提升患者的治疗效果，促进神经功能缺损恢复，并且脑出血风险较小，安全性突出。这是由于对脑梗死患者进行超早期溶栓治疗后，容易存在血管再闭塞[9]，对患者神经功能恢复及治疗效果提升具有十分不利影响，并且临床研究证实，脑梗死静脉溶栓后约30%左右的患者会存在动脉再次闭塞[10-11]。而在以大鼠短暂性脑缺血模型进行的抗凝治疗在缺血后炎症变化影响研究中显示，接受肝素抗凝治疗的大鼠其脑组织中白细胞堆积及梗死面积、神经功能损伤情况明显较未接受肝素抗凝治疗好[12]。

总之，脑梗死静脉溶栓后24 h内实施抗凝治疗，对提升患者治疗效果、促进神经功能恢复具有积极作用。

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（收稿日期：2018-03-28）