腹腔镜全子宫切除术并发输尿管瘘的医疗纠纷鉴定1例

张君 沈恂怡 王宝泉

摘要：本文主要对1例腹腔镜全子宫切除术并发输尿管瘘的医疗纠纷进行了分析和鉴定。

关键词：腹腔镜辅助阴式全子宫切除术；输尿管瘘；损伤；医疗纠纷

一、案例

（一）简要案情

汪某，女性，2017年4月26日因“体检发现内膜增厚2月余”至某医院就诊，诊断为子宫内膜腺癌、右侧卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔子宫内膜异位症，5月2日行腹腔镜辅助阴式全子宫切除+双附件切除术，术后并发右侧输尿管瘘，行右侧输尿管膀胱吻合术，术后患者病情好转，无漏尿、输尿管狭窄等表现。

（二）病历摘要

2017年4月26日汪某因“体检发现内膜增厚2月余”至某医院就诊，诊断为子宫内膜腺癌、右侧卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔子宫内膜异位症，5月2日行腹腔镜辅助阴式全子宫切除+双附件切除术，术中镜下见子宫前壁与前壁腹膜紧密粘连，右侧卵巢与盆底粘连，右侧主骶韧带与盆底致密粘连，双极电凝分离子宫前壁与前壁腹膜紧密粘连……双极电凝依次切断右侧骨盆漏斗軔带、圆韧带，分别切开阔韧带前、后叶……近宫壁钳夹电凝……残端双极电凝确切止血，因膀胱返折腹膜處子宫前壁粘连，难以将膀胱向下及两侧推开，切开宫颈穹隆交界处阴道壁，用手指分离膀胱宫颈间隙，分离膀胱，直达膀胱子宫腹膜反折，于阴道后穹隆处靠宫颈侧切开阴道粘膜，钝锐性分离宫颈直肠间隙，达直肠子宫反折腹膜……沿子宫钳夹两侧宫旁组织，切断……5月6日出院。

2017年5月10日因“全子宫切除术后8天，阴道流液3天”再次入院，诊断：右侧输尿管瘘，5月12日行膀胱镜检查+输尿管镜检查+双J管置入，5月19日出院。

2017年6月11日因“仍有尿液自阴道流出”再次入院，6月15日行右侧输尿管膀胱吻合术，术中见盆腔组织水肿，右侧输尿管上段稍扩张，盆腔段位于右侧骶韧带附近与盆底腹膜致密粘连，管壁苍白坏死。向盆腔分离，分离显露右侧输尿管中下段，见其狭窄段的长度约2+cm，狭窄段的上方明显扩张、积水。沿右输尿管行径进行分离……在狭窄段的上方离断右输尿管……分离膀胱右侧壁及前壁，在膀胱右侧顶部适当部位切开，游离出膀胱壁袢，将其缝合成管状……2017年6月26日出院。

（三）法医学检查

神志清楚，步行人室，检查合作。腹前壁见四处手术疤痕，长分别为0.5cm、1.5cm、3.5cm、0.5cm。腹部正中见一纵形手术症痕，长13.5cm。余（-）。

一、鉴定意见

某院诊疗行为存在过错，与患者汪某损害后果之间存在一定因果关系，原因力介于轻微因素与次要因素之间。

三、讨论

（一）关于经治医院诊疗行为及存在的医疗过错

根据患者主诉、现病史及既往史，结合辅助检查所见，临床诊断明确，有手术指征，手术方式选择符合常规，手术者具备资质。但医方存在以下过错诊疗行为：术中器械使用不当导致热损伤，术中操作欠精细，诊疗处置不谨慎。术中镜下见子宫前壁与前壁腹膜紧密粘连，右侧卵巢与盆底粘连，右侧主骶韧带与盆底致密粘连，医方虽已进行术前评估及准备，预见输尿管瘘等并发症，但对于患者广泛粘连的病情，操作欠精细，考虑欠周全，未能从盆腔侧腹膜先将输尿管游离，以较好预防泌尿器官的损伤。患者术后5天出现频繁的阴道流液，镜检见右侧输尿管下段管腔完整，粘膜色苍白、狭窄，诊断为右侧输尿管瘘，由此可见患者输尿管瘘属于医源性输尿管损伤（热损伤）。据医方手术记录术中多次使用电凝等有能量的手术器械，产生的热传导可致周围组织缺血坏死，组织出现物理性迟发性改变，造成输尿管缺血、坏死形成输尿管瘘。妇科手术中泌尿系统损伤虽然不可能完全避免，但术者术中保持应有的警惕，能有效预防手术损伤的发生。据此，从最佳、更高临床诊治处置层面分析，医方未能综合评估患者病情，存在诊疗处置不谨慎之过错。

（二）关于因果关系及参与度的判定

输尿管损伤是全子宫切除术较常见的并发症。患者术后遗留泌尿系统并发症的重要因素是与其自身疾病因素相关，如：盆腔子宫内膜异位症、盆底粘连致密等严重基础疾病，是妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤的易发因素。在腹腔镜手术中因盆腔粘连导致手术视野暴露不佳，手术难度增大，发生损伤的概率增高，在术中进行单极电凝或反复电凝止血，形成受热损伤，术中往往很难发觉，术后几日内即可导致输尿管部分组织坏死成瘘。当然，医方上列诊疗行为的过错与患者出现的迟发性输尿管瘘亦具有一定因果关系，原因力介于轻微因素与次要因素之间，建议参与度以10%?30%之间为宜。

参考文献

[1]谢幸，苟文丽等.妇产科学-8版[M].人民卫生出版社：446-447.

[2]张燕.妇产科手术致泌尿系统损伤的临床分析及治疗措施探讨[J].中国医药指南：2015（13）.14：193-194.

[3]蒋华，卜强等.妇科手术并发泌尿系统损伤22例临床分析[J].江苏医药，201642（02）：188-190.

[4]张一琼，黄佩文.浅析近十年妇产科手术常见副损伤原因变化[J].实用中西医结合临床，2016，16（09）：60-61.

[5]王冰，王武亮，许长宝.妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤8例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志：802-803.