讨论了三十年，为啥还在滥用抗生素

王烨捷

30年前，意大利人Erio Ziglio在加拿大渥太华参加了由世界卫生组织主办的第一届全球健康促进大会，他当时是150名参加抗生素滥用平行论坛的嘉宾之一；30年后，第九届全球健康促进大会在中国上海召开，Erio还在抗生素滥用讨论小组，依然在讨论抗生素滥用这一全球性问题。

一般性药物网络执行董事、临床药剂师Mirfin Mpundo在2016年11月22日举行的“抗生素滥用”论坛上说：“到2030年，发展中国家对抗生素的使用会提高一倍。增加使用抗生素没有任何科学证明是好的，但事实是，抗生素的使用还在增加。”

抗生素已对多种病菌无效，1979年以来未有新药

抗生素也被称为抗菌素，它能够杀灭细菌，并且对霉菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次氏体等其他致病微生物也有良好的抑制和杀灭作用。随着抗生素的大范围使用，原来对某抗生素敏感的生物（尤其是病原微生物）经突变后，产生对抗生素高度耐受的特性，即细菌产生了“抗生素耐药性”（Antimicrobial Resistance，以下简称AMR）。

自第二次世界大战期间青霉素诞生以来，抗生素已挽救了数以亿万计人的生命，为提高全球人均寿命方面做出很大贡献。但随着抗生素的广泛使用以及新型强力抗生素的不断问世，抗生素的耐药问题渐渐暴露出来，也引起了世卫组织的重视。

2010年8月，权威医学刊物《柳叶刀》披露，有学者发现了一种名为NDM-1的细菌，它对绝大多数常用抗生素都会产生耐药性。这种细菌后来被称作“超级病菌”。此后数月，印度、日本等国相继出现超级病菌暴发的情况，而据欧洲疾病防控中心相关专家透露，这种病菌早在2008年就已经出现在欧洲大陆，在英国、法国、德国、西班牙、意大利等13个欧洲国家都发现了病例，总数达到77例，而且已有7人死于病菌感染。

但Mirfin在2016年的全球健康促进大会上透露，除了对大多数抗生素“免疫”的超级病菌，一些传统病菌也已经开始对抗生素产生耐药性，“一系列的抗生素对UTI（泌尿道感染）已经没有作用，对疟疾、肺结核细菌也没有用”。

2014年，世卫组织发布的《全球抗生素耐药报告》显示，作为淋病最后治疗手段的第三代头孢菌素，在奥地利、澳大利亚、加拿大、法国、日本、挪威等国已确认治疗失败。

Mirfin说，他所在的团队此前在肯尼亚的3个动物农场做了一系列研究，追踪结果表明，那些长期服用低剂量抗生素的动物，已经产生了一些基因迁移。

Mirfin认为，现在的情况相比5年前超级病菌发现时更为严峻，“要知道，细菌正在不断演变，它们越来越耐药，然而，我们的抗生素从1979年以来，就再也没有什么更好的发现了。虽然我们为此花费了很多钱”。

动物可能都被“抗生素”了，我们能怎么办？

联合国粮农组织动物健康部高级职员Katinka Balogh在“抗生素滥用”论坛上发布了一份动物粪便检测报告。这幅橙黄相间的世界地图，看后让人触目惊心。

全球几乎所有的陆地上都能在动物粪便中检测到抗生素残留。加拿大的情况稍好一些，平均每10平方公里检测到0～6千克的动物粪便抗生素残留，而美国、南美洲、非洲、整个欧洲、亚洲东南部、中国东南沿海地区等，每10平方公里能检测到8～9千克的动物粪便抗生素残留。

Katinka展示了一张从1920年到2010年人类进食产品的曲线图。图形显示，谷物和牛奶的进食呈一条平缓偏上的发展曲线，而肉类和蛋类的摄入曲线则呈现较大幅度的上扬态势，“我们吃了越来越多的肉蛋制品，而这些牛、猪、禽类，很有可能长期摄入低剂量抗生素，这样它们才能快速生长、不生病”。

如何让农民不再在动物身上使用生长素等抗生素制品？

斐济健康与医疗服务部部长Rosy Akbar认为，从全民健康素养教育和消费者健康教育着手，是一个从源头遏制动物抗生素使用的最好办法。

Rosy曾在斐济教育部门工作过，她介绍，斐济在2015年制定了AMR国家行动计划，在国家内阁中成立了AMR委员会，有来自农业、渔业、环境、教育和消费者理事会的成员参与其中。

“我们把抗生素耐药性教育融入到中小学生的教育和消费者信息普及中，对抗生素滥用，先让孩子和消费者们知晓危害。”值得注意的是，2011年世界卫生组织喊出的“今天不采取行动，明天将无药可用”的口号颇具震慑力，“我们会告诉消费者和孩子们，如果你长期使用抗生素或者长期进食服用抗生素的动物肉制品，那么你将来很有可能‘无药可救”。

消费者的力量正在改变一些农民或者农产品生产者使用抗生素的意愿。

“在泰国，已经有农产品工厂因为消费者对不健康肉制品的抵制，而主动提出减少或者不在动物身上使用抗生素制剂。”Katinka说，只有接受过良好的、充分的AMR教育的人才会愿意多花一些钱来购买健康的肉制品，“虽然很难说服全世界的人都多花一些钱来购买健康食品，但的确已经有一部分人开始刻意购买带有有机认证（BIO标志）的产品了”。

政治意愿是打击抗生素耐药性的第一要素

Mirfin长期在非洲国家工作，他认为，AMR是全球最高级别的“安全问题”，而解决AMR问题的关键应该是“领导力+监测”。

“每个国家都会受到来自制药企业或者产业经济的诱惑，严控抗生素使用可能会带来短期税收收入的减少等问题。这个时候，就要看这个国家的领导人对这一问题的认识程度。”Mirfin说，每个国家都会根据自己的实际情况来制定打击AMR的方案，“先解决领导人认识的问题，再谈跨部门合作。”

一个尤其困难的议题是，越是中低收入的国家，AMR问题越是严重。

能不能正视AMR带来的挑战，关键看领导人的态度。但具体到实施阶段，有效监测必不可少。

2016年，菲律宾发布了应对AMR的国家计划。菲律宾卫生部副部长Eric Tayag介绍，实际上菲律宾早在1998年就具备了监测AMR的手段，但當时监测手段有限，公众、医疗卫生服务提供者对抗生素滥用的意识也很薄弱。

“有些穷人拿到抗生素处方药，吃了一天就不吃了，政府或者医院如何监测得到呢？没有办法控制。”Eric认为，监测手段必不可少，“所有的治疗都必须得到监测才行”。

但监测抗生素使用，说起来容易，做起来却极难。

2015年11月，世界卫生组织在12个国家进行了有关抗生素问题的调查。中国有1002人通过网络提交了调查回复。其中57%的受访者表示自己在过去6个月当中服用过抗生素；74%的人表示，他们所服用的抗生素是由医生开具的处方；有5%的人表示自己是从网上购买的。

2012年8月，中国国家卫计委已发布实施被称为“史上最严限抗令”———《抗菌药物临床应用管理办法》。它将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理，其中明确规定了不同等级医生的开药权限。严重违规使用抗菌药物的医生将被吊销执业证书。

而在动物领域，中国农业部、卫生部和国家食品药品监督管理总局早在10多年前就颁布了《禁止在饲料和动物饮用水中使用的药物品种目录》和《动物源性食品中兽药最高残留限量》，2005年的农业部公告第560号《兽药地方标准废止目录》，更将29种抗生素列为禁用兽药，开展兽药残留监控和检测工作，打击、查处在动物生产中使用违禁药物等措施。然而，由于各环节没有严格的监控和限制、抽检工作量大、处罚威慑力不足、没有强制执行的标准等原因，导致很多人铤而走险。