培元通络方对脾肾气阴两虚兼毒瘀互结型糖尿病肾病临床疗效及氧化应激的影响

刘洪 黎颖 张玲 龙梅 骆言 熊维建 李平

摘要 目的：觀察培元通络方对糖尿病肾病早中期临床疗效及氧化应激的影响，探讨培元通络方治疗DKD的作用机制。方法：选取2014年10月至2017年10月重庆市中医院肾病科门诊及住院收治的DKD早期患者106例。采用SAS软件随机程序，将符合诊断标准的DKD早中期患者106例患者，随机分为观察组（培元通络方组）和对照组（尿毒清颗粒组），每组53例，实际完成98例，观察组和对照组各49例。2组患者除基础治疗外，观察组予培元通络方颗粒，20g，3次/d，对照组予尿毒清颗粒，10g，3次/d，疗程均为8周。观察2组患者中医临床症状积分、24h尿蛋白排泄率（24hUAER）、血肌酐（SCr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、超氧化物歧化酶（SOD）、活性氧（ROS）、丙二醛（MDA）、晚期糖基化终产物（AGEs）的变化情况，并进行统计分析。结果：观察组总有效81.63%%（26/49），对照组总有效53.06%（26/49），观察组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组治疗后中医临床症状积分、24hUAER均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。2组治疗后血清SOD活性显著升高，血清ROS、MDA、AGEs水平均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），但观察组血清氧化应激指标改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验过程中2组患者均未出现明显不良反应情况。结论：培元通络方是治疗早中期DKD患者的安全有效药物，其机制可能与改善机体的氧化应激有关。

关键词 培元通络方；糖尿病肾脏病；脾肾气阴两虚；毒瘀互结；氧化应激；活性氧；丙二醛；晚期糖基化终产物

AbstractObjective：ToobservetheeffectsofPeiyuanTongluoRecipe（PTR）onclinicalefficacyandoxidativestressforpatientsinearlyandmiddlestageofdiabetickidneydisease（DKD），andinvestigatethemechanismofPTRintreatmentofDKD.Methods：ASASsoftwarerandomprogramwasperformedinourstudy.Atotalof106patients，whohadbeendiagnosedwithearlystageofDKD，wererandomlydividedinto2groups：thenormalcontrolgroup（treatedbyNiaoduqingGranule）andthetreatmentgroup（treatedbyPTR），with53casesineachgroup.Thestudywascompletedactuallyin98patients，and49ineachgroup.Allpatientsreceivedbasictreatment.Moreover，thepatientsofcontrolgroupweretreatedwithNiaoduqingGranule（10g，tid），andthepatientsoftreatmentgroupweretreatedwithPTR（20g，tid）.Thetreatmentwaslastedfor8weeks.TheTraditionalChineseMedicine（TCM）patternsefficacyandchangesof24hoursurinealbuminexcretionrate（24hUAER），serumcreatinine（SCr），estimatedglomerularfiltrationrate（eGFR），superoxidedismutase（SOD），reactiveoxygenspecies（ROS），malonaldehyde（MDA）andadvancedglycationend-products（AGEs）wereobservedandanalyzedstatisticallyin2groups.Results：Thetotaleffectiverateoftreatmentgroupwas81.63%%（26/49），andthecontrolgroupwas53.06%（26/49）（P<0.05）.Comparedwiththecontrolgroup，thetreatmentgroupsignificantlyrelievedtheclinicalsignsofDKDpatientsandeffectivelydecreasedtheUAER（P<0.01）.Comparedwiththecontrolgroup，thelevelofserumSODwassignificantlyincreasedandthelevelofROS，MDA，AGEswassignificantlydecreasedinthetreatmentgroup（P<0.05，P<0.01），whichweresuperiortothoseincontrolgroupatthesameterm（P<0.05）.Noadversereactionsandsideeffectswereobservedduringthetrail.Conclusion：PTRisasafeandeffectivedrugforthetreatmentofearlyandmiddleDKD，anditsmechanismmightberelatedtotheimprovementofoxidativestress.

KeyWordsDiabetickidneydisease；PeiyuanTongluoRecipe；Spleenkidneyqiyindeficiency；Bindingoftoxinandbloodstasis；Oxidativestress；Reactiveoxygenspecies；Malonaldehyde；Advancedglycationend-products

中图分类号：R587.1；R285.6文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.002

糖尿病肾脏病（DiabeticKidneyDisease，DKD）已成为中国[1]及发达国家[2]终末期肾病（EndStageRenalDisease，ESDR）的首要病因，其发病机制十分复杂，是代谢紊乱、氧化应激、炎性反应、肾小球血流动力改变和遗传易感性等多种因素共同作用的结果[3]。近年来，氧化应激-微炎症学说成为其发病机制热点之一，越来越多的证据表明氧化应激在DKD发病中起重要作用[4]。目前，单纯西医治疗出现“瓶颈”效应。由于中药复方具有多途径、多靶点及整体调节等优势，前期研究表明，培元通络方在降低DKD患者尿蛋白、血脂、空腹血糖，改善血液流变学异常等方面均有显著疗效[5]。为进一步研究本方治疗DKD的具体机制，本课题组开展了培元通络方颗粒对DKD早中期患者临床疗效、中医证候及氧化应激指标的随机对照研究，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年10月至2017年10月重庆市中医院肾病科门诊及住院收治的DKD早期患者106例。采用SAS软件随机程序，将符合诊断标准的DKD早中期患者106例患者，随机分为观察组（培元通络方组）和对照组（尿毒清颗粒组），每组53例，实际完成98例，观察组和对照组各49例。本研究共纳入106例DKD早中期患者，实验过程中剔除8例（因中途停药4例，因肺部感染和尿路感染换服其他中药汤剂4例），实际完成98例，观察组和对照组各49例。2组一般资料包括性别、年龄、病程、收缩压、舒张压、24UAER、糖化血红蛋白A1C（HbA1C）等治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），2组资料具有可比性。见表1。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准按照世界卫生组织1999年修订的诊断分类标准确定的2型糖尿病，DKD分期按照Mogensen诊断分期标准，DKD分期属于III-IV期患者[6]，即3个月内尿检连续2次24h尿白蛋白排泄率（24hoursUrineAlbuminExcretionRate，24hUAER）在30～300mg/24h之间或以上，可伴有eGFR开始下降，并排除原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染、酮症酸中毒、剧烈运动、发热等引起尿白蛋白增加的因素。

1.2.2中医辨证标准参照2011年中华中医药学会制定的《糖尿病肾病中医防治指南》[7]，辨证为脾肾气阴两虚兼毒瘀互结型，证见神疲乏力，气短懒言，面色晦暗，腰脊酸痛，口黏欲饮，五心烦热，口干咽燥，舌淡苔白或舌暗淡有瘀点，苔白腻，等。中医证候量化评分标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中消渴病及慢性肾小球肾炎等中的评分表的制定。

1.3纳入标准凡诊断为早中期DKD，证属脾肾气阴两虚兼毒瘀互结型，年龄在35～75岁之间，本研究经过重庆市中医院伦理委员会批准伦理委员会批准并经患者及其家属知情同意后方可纳入试验。

1.4脱落与剔除标准1）年龄<35岁或>75岁；2）妊娠期、哺乳期妇女及准备妊娠者；3）过敏体质；4）近1月内出现糖尿病酮症酸中毒及泌尿系感染者；5）患有严重的心、脑、肝、肾、造血系统等原发性疾病者。剔除标准：1）对本方和氯沙坦钾过敏患者。3）患者依从性差，中途换药、停药或加用其他影响疗效判定及安全性判定的相关药物。

1.5研究方法

1.5.1分组采用SAS软件随机程序，将符合诊断标准的DKD早中期患者106例患者，随机分为观察组（培元通络方组）和对照组（尿毒清颗粒组），每组53例，实际完成98例，观察组和对照组各49例。

1.5.2治疗1）一般治疗：2组患者均进行DKD教育，适度运动，DKD饮食，即低盐、低蛋白（0.6～0.8g），低胆固醇、低脂肪饮食；2）血糖管理：目标值糖化血红蛋白（HbA1c）控制≤7%，中老年放宽至7%～9%，口服瑞格列奈等降糖药，若控制不达标，可予门冬胰岛素降血糖；3）血压管理：若血高者，控制目标值<140/90mmHg（年轻患者目标值<130/80mmHg），均口服氯沙坦钾50mg/d降压，若不达标，可联合其他非ARB降压药；4）血脂管理：目标值LDL-C≤2.6mmol/L，TG≤1.5mmol/L，以LDL-C升高者选择他汀类，以TG升高者选择贝特类，二者不联合使用。5）干预措施：观察组加服培元通络方颗粒，20g，3次/d，温水冲服。处方组成：黄芪12g、熟地黄10g、党参10g、茯苓10g、山藥10g、水蛭2g、蚤休2g、熟大黄2g、黄蜀葵花2g。对照组予尿毒清颗粒（康臣药业有限公司，国药准字20073256），10g/次，3次/d，2组均连续用药8周。

1.6观察指标

1.6.1一般性指标血糖（空腹及餐后2h血糖，即FBG和PBG）采用美国LifesCan公司OneTouchⅡ血糖仪，每2周检查1次；HbA1C采用德国拜耳公司生产的糖尿病专分析仪（DCA2000+）及试剂盒，治疗前后各检测1次。

1.6.2安全性指标血常规、尿常规、肝功、心电图治疗前后各检测1次，记录用药期间的不良反应。

1.6.3临床疗效指标24h尿蛋白排泄率（24hUAER）、血肌酐（SCr）、估算肾小球滤过率（eGFR）；其中24hUAER采用德国拜耳公司生产的糖尿病专分析仪（DCA2000+）试剂盒进行检测，SCr采用酶法检测，eGFR采用我国eGFR协作组发布的改良MDRD公式[6]计算：eGFR（mL/min/1.73m2）=175×[Scr（mg/dL）]-1.234×[年龄（岁）]-0.179×性别，其中，男性=1，女性=0.79。各项指标治疗前后各检测1次。

1.6.4中医临床症状积分中医症状改善采用中医证候积分的方法评价治疗前后总积分，根据脾肾气阴两虚兼毒瘀互结型主要症状的有无和轻中重程度分别记0、1、2、3分，比较治疗前后症状总积分。

1.6.5氧化应激指标超氧化物歧化酶（SuperoxideDismutase，SOD）应用黄嘌呤氧化酶测定，丙二醛（Malonaldehyde，MDA）应用硫代巴比妥酸法测定，活性氧（ReactiveOxygenSpecies，ROS）和晚期糖基化终产物（AdvancedGlycationEnd-products，AGEs）应用ELISA法测定（上海卡迈舒生物科技有限公司提供试剂盒），各项指标治疗前后各检测1次。

1.7疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]及国家中医药管理局医政司发布的关于《消渴病肾病（糖尿病肾脏疾病）临床路径与诊疗方案》（2011年版），将疗效分为显效、有效、稳定、无效，具体如下，显效：1）中医证候积分减少≥70%；2）SCr降低≥25%或eGFR升高≥15%，24hUAER降低≥30%；有效：1）中醫证候积分减少<70%、≥50%；2）SCr降低<25%、≥10%或eGFR升高<15%、≥5%，24hUAER降低<30%、≥10%；稳定：1）中医证候积分减少<50%、≥30%；2）SCr降低<10%或eGFR升高<5%，24hUAER降低<10%；无效：1）中医证候积分减少<30%或反而加重；2）SCr不变或升高，或eGFR下降；24hUAER不变或增加。临床总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/各组总例数×100%。

1.8统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后自身对照用配对t检验，组间比较用两独立样本t检验，非正态分布资料取自然对数后分析；计数资料采用χ2检验，等级资料用Ridit检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组一般资料比较本研究共纳入106例DKD早中期患者，实验过程中剔除8例（因中途停药4例，因肺部感染和尿路感染换服其他中药汤剂4例），实际完成98例，观察组和对照组各49例。2组一般资料包括性别、年龄、病程、收缩压、舒张压、24UAER、糖化血红蛋白A1C（HbA1C）等治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），2组资料具有可比性。见表2。

2.22组疗效比较观察组总有效率81.63%；对照组总有效率53.06%。2组经Ridit检验比较，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.32组中医临床症状积分2组治疗后症状积分均降低，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），表明2组均可减轻DKD临床症状；组间比较，2组比较差异有统计学意义（P<0.01），提示培元通络方减轻早中期DKD临床症状方面显著优于对照组。见表4。

2.42组治疗前后24hUAER、SCr及eGFR比较2组治疗后24hUAER较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），表明培元通络方明显减少DKD患者24hUAER。对照组治疗前后Scr、eGFR无明显变化，观察组Scr有降低趋势，eGFR有升高趋势，但差异均无统计学意义（P>0.05）。2组治疗前后Scr、eGFR无明显变化，组间比较差异亦无统计学意义（P>0.05），可能与DKD早中期肾功损害不显著有关。见表5。

2.52组治疗前后SOD、ROS、MDA及AGEs比较2组治疗后血清SOD活性显著升高，血清ROS、MDA及AGE水平均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），提示2组治疗后机体的抗氧化能力显著提升，氧化应激状态明显改善。组间比较，观察组血清氧化应激指标改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示培元通络方在改善机体氧化应激方面优于对照组。见表6。

3讨论

自从Brownlee[9]提出“氧化应激”是糖尿病慢性并发症发生、发展的“共同土壤”学说以后，越来越多的证据表明，反应性氧化物过多是造成DKD各种损害的共同机制[10-11]。目前研究证实[12]，DKD患者和实验性糖尿病动物模型肾脏中存在显著的氧化应激反应，机体氧化能力显著超过抗氧化能力，造成肾组织氧化损伤。临床上观察到，抗氧化治疗能改善DKD氧化应激反应，减轻肾组织氧化损伤，保护肾功能，因此，抗氧化治疗成为DKD防治领域的新策略和新思路[13-14]。

古代医籍中没有DKD具体病名，但其症状与中医“肾消”“水肿”“关格”“肾劳”等病证相合。对于DKD中医病机认识，笔者遵从国医大师郑新教授的学术思想，认为DKD病机基本特征是元禀赋素亏，本虚标实，其中本虚是以气阴两虚为先、为主，以脾肾亏虚为关键；标实是以瘀血痰浊为重、为始终，即以“虚”“瘀”“痰湿”“浊毒”为主要病理要素，认识到“脾肾亏虚、气阴两虚、肾络瘀阻”是DKD病机总特征[15]这与中医经典及各医家著作观点一致。

培元通络方是郑新治疗DKD传承经验方（国家专利申请号2015101931109），本方通过补脾来培益肾元、滋养阴精（补虚）；通过渗湿、降浊、化瘀、行气等宣通肾络（攻邪）。方中黄芪，甘温，健脾以培育元气为君药，早在《本草求真》有云：“黄芪为补气诸药之最”，李东垣曾指出“肾元气之充足，皆由脾胃之气充盈，而后滋养元气”，故本方重用；熟地黄，厚味而微温，峻补肾阴、滋肾填精，肾精足则肾气化；党参、茯苓、山药，味甘而平淡，健脾益气、渗湿利水，均为臣药，佐以味苦寒的水蛭、蚤休、熟大黄、黄蜀葵花，活血祛瘀，清热解毒，搜风通络，且黄蜀葵花兼使药，有行气利水，防补药之滋腻，助动药之通络功效，诸药合用，共凑健脾补肾，益气养阴，祛瘀解毒，搜风通络（攻补兼施）之功。现代研究表明，方中君药黄芪的多种有效成分通过不同途径减轻DKD足细胞损伤，减少尿蛋白[16]。黄蜀葵花为药效成分的黄葵胶囊具体显著的抗氧化和肾脏纤维化作用[17]。

本试验采用随机对照研究，发现培元通络方显著改善DKD患者中医临床症状，明显减少早期DKD患者尿白蛋白，提高临床疗效，且无任何不良反应，证明培元通络方是治疗早中期DKD安全有效的药物。近年研究发现，氧化应激（OxidativeStress，OS）在DKD发生发展中扮演着重要角色，一方面因糖代谢紊乱直接刺激机体产生大量的活性氧（ReactiveOxygenSpecies，ROS）、丙二醛（Malonaldehyde，MDA），另一方面，机体清除自由基能力下降如超氧化物歧化酶（SOD），使肾脏严重而持久的细胞氧化应激损伤，同时，因高糖环境诱导细胞多种代谢紊乱，次生大量的晚期糖基化终产物（AdvancedGlycationEnd-products，AGEs）、晚期氧化蛋白产物（AdvancedOxidationProteinProducts，AoPPs）等多种病理产物，会加重肾脏的病理性损伤[18]，我们认为，机体这些病理变化及病理产物与中医学的“虚”“瘀”“痰湿”“浊毒”为4个病理要素有关。

本实验采用的培元通络方是从DKD的“脾肾亏虚、气阴两虚、肾络瘀阻”这一主要病机出发，发现本方能显著减轻DKD的氧化应激反应，降低血清ROS、MDA及AGEs水平，同时提高SOD活性，因此，笔者可以推测，培元通络方降低DKD尿蛋白的机制可能与抗氧化氧化应激有关。由于中医药治疗疾病具体多途径、多靶点等特点，因此培元通络方治疗DKD的分子机制和调控的关键靶点，有待于进一步深入研究，以便揭示本方治疗DKD“攻补兼施”的科学内涵。

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（2018-05-10收稿责任编辑：张文婷）