中医药治疗特发性膜性肾病研究进展

董兆珵　刘宝利

摘要 本文综述了近5年来关于中医药治疗特发性膜性肾病的相关文献。从特发性膜性肾病的病因病机、辨证分型2方面概述本病的中医特征，总结了名家经验及临床试验研究，同时按是否配合激素及免疫抑制剂治疗分类进行概括。归纳出中医药治疗特发性膜性肾病的特色与优势，并阐释当今关于中医药治疗本病的不足之处，为进一步挖掘单纯中医药治疗特发性膜性肾病提供理论依据。

关键词 特发性膜性肾病；膜性肾病；中医药；病因病机；辨证分型；糖皮质激素；免疫抑制剂；文献综述

AbstractThispaperreviewedtheliteraturerelatedtothetreatmentofidiopathicmembranousnephropathywithtraditionalChinesemedicineinthepastfiveyears.ThetraditionalChinesemedicinecharacteristicsofidiopathicmembranousnephropathyweresummarizedfromtheetiology，pathogenesisandsyndromedifferentiation.Atthesametime，thispapernotonlysummeduptheexperienceoffamousexpertsandclinicaltrials，andcategorizedthemaccordingtowhetherornotcombinedwithglucocorticoidsandimmunosuppressiveagents，butalsosummarizedthecharacteristicsandadvantagesofChinesemedicinetreatmentofidiopathicmembranousnephropathyandexplaineditscurrentdeficiencies，toprovideatheoreticalbasisforfurtherdiggingsimpleChinesemedicinetreatmentofidiopathicmembranousnephropathy.

KeyWordsIdiopathicmembranousnephropathy；Membranousglomerulonephritides；TraditionalChinesemedicine；Etiologyandpathogenesis；Syndromedifferentiation；Glucocorticoid；Immunosuppressiveagent；Literaturereview

中圖分类号：R256.5文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.007

膜性肾病（MembranousNephropathy，MN）作为一个病理学诊断名词，其病理特征为弥漫性肾小球基底膜增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积[1]。本病可根据病因分为特发性与继发性，其中病因未明者称为特发性膜性肾病（IdiopathicMembranousNephropathy，IMN）。在治疗措施上，现代医学主张实施免疫抑制治疗配合进行对症治疗（如利尿消肿、纠正脂代谢紊乱、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素AT1受体阻滞剂（ARB）减少蛋白尿排泄等），及防治并发症[1]，争取将本病治疗缓解或部分缓解。

IMN以水肿为首发症状，约80%患者有大量蛋白尿[1]，故在中医病名方面，可将本病划入“水肿”“尿浊”的范畴。随着医学界对于IMN的认识日渐深入，中医对于本病也已形成了较为成熟的诊疗思路。本文将就近5年来的文献关于特发性膜性肾病的中医诊疗现状进行归纳和综述。

1分类综述

1.1病因病机中医经典中并无“特发性膜性肾病”这一病名，各家对于其病因病机的探讨亦成百家争鸣之态。刘玉宁教授[2]认为IMN病机之本在于脾肾气虚，病机之要在于湿热内蕴，并伴随瘀水互结及肝气郁滞。雷根平教授[3]认为本病以虚为本，以实为标，肾精亏虚、脾气虚弱构成其虚证病机，水湿、湿热、血瘀构成其实证病机。王世荣教授[4]指出IMN患者病久损伤脾肾之气，脾肾两虚，气虚不能行血，则生血瘀，久病入络，造成气滞、血瘀、毒留而形成微型癥瘕，聚积于肾络，形成了肾络微型癥瘕，并认为这和现代医学研究中确诊IMN的病理不谋而合。余承惠主任[5]认为肺、脾、肾气虚是IMN形成的基本病因；肺失通调，脾失固摄，肾失封藏是其基本病机；风、湿、热、瘀是导致本病发展、加重的病理因素。张大宁教授[6]指出IMN证属本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实以血瘀风扰为要，肾虚血瘀风扰为其的基本病机。任灵芝主任[7]指出临床常以脾肾阳虚为本病主要证型，瘀血阻络为其重要因素，久病体虚或长期激素治疗者易见肺卫亏虚。黄春林教授[8]认为本病病位主要在肾，病机为肾虚不固，湿瘀互结。郝佳慧等[9]认为本病以脾肾气虚、湿瘀阻络为主要病机特点。邹燕勤教授[10]认为本病涉及肺脾肾三脏，及风湿（寒/热）瘀病理因素。曹式丽教授[11]强调“毒损”贯穿IMN中医病变全程，尤以风、湿、浊、瘀“毒损”效应突出，且不同病变阶段“毒损”主因不尽相同，呈渐进性病机演变特征。

张晓丹等[12]单纯分析42例IMN患者的脉象，发现本病以细脉、弱脉、弦脉最为常见。谢璇等[13]对于本病相关中医文献中单一脉象频次进行统计，得出细脉、沉脉最为常见。《脉经》云：“寸口脉细，发热，吸吐……关脉细，虚”；“尺脉细而微者，血气俱不足”；“寸口脉弱，阳气虚……关脉弱，胃气虚……尺脉弱，阳气少”；“寸口脉弦……心下有水气……关脉弦，胃中有寒……尺脉弦，小腹疼”；“寸口脉沉……胸中有水气……关脉沉，心下有冷气……尺脉沉，腰背痛”。因此从脉象上分析，IMN的病机以虚为本，或与阳虚寒湿有关。

因此，当代诸家对于IMN病因病机的见解虽有不同，但本病病位不离肾、脾，病理因素不离血瘀和湿浊。

1.2辨证分型IMN在临床证型分为本虚证与标实证2大类，常用的本虚的常用分型包括脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚及肝肾阴虚，标实的常用分型则是血瘀证、水湿证、湿热证、湿浊证。俞欣等[14]采用回顾性分析117例IMN患者临床表现、实验室指标、病理特点及中医证型分布，发现本病患者本虚证以脾肾阳虚型居多，标实证以血瘀证为主，在病理方面，脾肾气虚型患者病理分期以Ⅰ期为多，脾肾阳虚组、气阴两虚型患者则以Ⅲ期多见。张文华等[15]同样认为IMN患者本虚证以脾肾阳虚型居多，标实证以血瘀证为主。宋李桃等[16]通过回顾性分析得出本病的中医证型以脾肾阳虚、气阴两虚居多，其中气阴两虚较脾肾阳虚型患者病程长、尿蛋白量多、肾小球滤过率低，而脾肾阳虚组较之更易出现高脂血症。谢璇等[13]对于IMN相关中医文献中单一证候要素的频次进行统计，认为本病病性本虚标实，临床以虚证多见，尤气阴亏虚与脾肾阳虚证。黎民安等[17]分析本病的中医证型分布及其与理化指标的关系，发现IMN的证型以气阴两虚证和脾肾气虚证为主，兼证以湿热证和瘀血证为主；气阴两虚证患者24h尿蛋白定量（24hUTP）、低密度脂蛋白数值较高，白蛋白（Alb）较低；脾肾阳虚证及脾肾气虚患者血清肌酐（Scr）水平较肝肾阴虚证高，较气阴两虚证低；肝肾阴虚证患者白蛋白水平较高。张晓凤等人[18]通过回顾性分析得出本病证候均以本虚标实证为主，本虚证以脾肾气虚型、气阴两虚型多见，标实证以血瘀证多见，其次为湿热证；脾肾气虚型、脾肾阳虚型病理分期以Ⅰ、Ⅱ期多见，气阴两虚型病理分期则以Ⅲ期多见；脾肾气虚型24hUTP、Scr水平均高于脾肾阳虚型、气阴两虚型；气阴两虚型总胆固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖酐酶（NAG）水平高于脾肾气虚型、脾肾阳虚型；Alb、尿沉渣红细胞数结果3组之间差异无统计学意义（P>0.05）。任桐等[19]通过分析慢性肾脏病3期的IMN患者，发现其以证型以本虚标实为主，本虚因素以气阴（血）两虚和肝肾阴虚为多，脾肾阳虚最少见；标实因素以瘀痹和风湿占主要地位。郑凯琳等[20]对成人原发性肾病综合征（PNS）的不同中医证型与其病理类型进行分析得出脾肾阳虚证以MN多见；而Ⅰ期MN主要表现为脾肾阳虚证，Ⅲ期MN以风水泛滥证为主。殷淑[21]采用前瞻性研究分析PNS中医证型和病理分型相关性，认为2者关联度并不高。

由此可见，目前对于IMN的辨证分型尚缺乏标准共识，病理分期与理化指标同证型的具体关联尚无统一定论。但本病证属本虚标实，最为常见的本虚证型有脾肾阳虚、脾肾气虚和气阴两虚，标实证型为血瘀证和湿热证。诸多证型中尤以脾肾阳虚证被提及最多。

1.3治疗方案

1.3.1配合免疫抑制治疗王世荣教授[4]根据IMN患者以气虚血瘀、肾络癥瘕为特点，使用益气活血消癥的方法治疗，并举出中西医结合治疗（西医治疗方案：泼尼松龙60mg，1次/d，环磷酰胺0.4g/2周，以及利尿、抗凝等对症治疗，激素每周减5mg，环磷酰胺总量4.8g）医案一则加以说明。何灵芝主任[7]认为本病治疗当补脾温肾，配合活血化瘀贯穿始终，兼补肺益气固表预防感染，同时提出了生地黄、知母等护津液、抑相火的药物有助于激素顺利减撤，附子、巴戟天等温阳药物可减少机体对激素的依赖，并举出中西医结合治疗（初诊继续口服足量泼尼松60mg/d及降压、降脂，利尿等治疗，4周后激素逐渐减量）医案一则加以阐述。叶传蕙教授[22]对于IMN主张中西结合、标本兼治；依据辨证论治，强调化瘀利水；缓解期注重健脾益肾、扶正固本，预防反复发作。同时杨永超[22]指出，叶教授提倡中西互参，取其优势互补；运用免疫抑制剂，叶教授主张给予足量激素联合环磷酰胺方案治疗。

杨永超等[23]对66例IMN患者给予泼尼松+环磷酰胺及ACEI或ARB、低分子肝素等西医常规治疗作为对照组和在西医常规治疗的同时加用叶氏益肾消白方（生黄芪、生地黄、炒白术、全蝎、丹参、茯苓、蝉蜕、僵蚕、地龙、水蛭、当归、红花、桃仁、川芎）作为观察组，随访12个月后。结果提示，观察组总有效率显著高于对照组。俞立强等对60例MN湿热证患者以激素+环磷酰胺及西医基础治疗作为对照组和在此基础上加服益肾通络方（黄芪、党参、丹参、苍术、白术、山药、猪苓、茯苓、当归、生地黄、半枝莲、僵蚕、白花蛇舌草、金樱子、薏苡仁、半枝莲）作为观察组持续3个月。结果提示，观察组Alb、24hUTP等各项指标較对照组均有明显改善。朱荣宽等[24]对60例IMN患者分别采用泼尼松+环磷酰胺的对照治疗和在此基础上加服完带汤组方（白术、苍术、党参、甘草、车前子、柴胡、白芍、山药、黑芥穗、杜仲、丹参、川芎、薏苡仁、虎杖、玉米须）的中医治疗6个月。结果显示，完带汤组总有效率优于环磷酰胺组。张丽香等[25]对59例足量服用激素8周后，已处于撤减期，中医辨证属气阴两虚的患者分别以西医常规治疗作为对照组和在此基础上以清心莲子饮加味（石莲子、黄芪、党参、地骨皮、麦冬、茯苓、黄芩、车前子、柴胡）作为观察组，连续治疗8周。结果提示，治疗后2组患者实验室各指标值均较治疗前有明显改善，且观察组改善程度优于对照组，组间比较差异有统计学意义。庄克生等自拟芪藤通络饮经验方（黄芪、络石藤、青风藤、鸡血藤、炒白术、白茯苓、薏苡仁、黄柏、苍术、桂枝、猪苓、冬瓜皮、泽泻、泽兰、三七粉、川芎、当归、地龙、水蛭、补骨脂、金樱子、甘草）对100例IMN的临床效果及对肾功能、糖脂代谢的影响进行观察。对照组患者采用他克莫司治疗，观察组患者在对照组的基础上加用自拟芪藤通络饮经验方内服。结果显示，芪藤通络饮经验方联合他克莫司治疗治疗特发性膜性肾病疗效肯定，利于缓解临床症状，减少尿蛋白量，提高肾功能，纠正糖脂代谢紊乱，其机制与调控PCX、TGF-β1、CysC水平以保护足细胞、修复肾脏组织损伤有一定相关性。曾雪榕等[26]将68例IMN患者随机分为观察组和对照组，对照组予雷公藤多甙片、来氟米特及小剂量泼尼松联合治疗16周，观察组加服中药汤剂清化肾炎汤加减（荆芥、防风、白芷、地榆、丹参、茜草、紫苏叶、赤芍、白茅根、神曲、焦山楂、炒麦芽等）。结果提示，观察组清化肾炎汤联合雷公藤多甙片、来氟米特及小剂量泼尼松治疗总有效率优于对照组，且存在显著差异。谢恂等[27]随机选取2016年1月至2017年1月180例IMN患者分为常规组和观察组，常规组予以泼尼松联合环磷酰胺治疗，观察组在对照组基础上加用雷公藤多苷和益气活血利水法（黄芪、赤白芍、当归、川芎、桃仁、白术、茯苓、穿山龙、甘草），探究对PCX表达影响及疗效。结果提示，给予IMN患者免疫抑制治疗联合益气活血利水法及雷公藤多苷治疗，可有效改善患者临床症状，降低PCX等相关实验室指标，提高总疗效，且不良反应较少，优于单纯免疫抑制治疗。许绍芳[28]将82例IMN患者分为对照组和观察组，对照组给予泼尼松西医基础治疗3个月，观察组在对照组基础上加用通络愈肾方（黄芪、仙茅、淫羊藿、熟地黄、党参、炒白术、绞股蓝、鸡血藤、红花、莪术、水蛭、三棱、桑螵蛸）。结果提示，通络愈肾方在西药治疗基础上，可进一步减少IMN患者尿蛋白，改善高凝状态，拮抗激素不良反应，无明显出血风险，疗效显著。王聪舟等将60例IMN湿热血瘀证患者随机分为对照组和观察组，对照组给予泼尼松联合环磷酰胺治疗3个月，观察组在对照组基础上给予清热利湿祛瘀方（黄芪、土茯苓、垂盆草、虎杖、地龙、草豆蔻、薏苡仁、生栀子、三棱、莪术、桃仁、红花、土鳖虫、炙水蛭）。结果提示，清热利湿祛瘀方联合西药治疗IMN（湿热血瘀证）能进一步改善临床症状，提高血浆蛋白水平、降低血脂含量、增强抗凝血功能，且不良反应更少。陈文军等[29]将60例IMN脾肾亏虚证患者分为观察组与对照组，对照组予以泼尼松联合雷公藤多苷及西医基础治疗3个月，观察组在对照组基础上加用益肾通络方（黄芪、党参、炒白术、淫羊藿、绞股蓝、当归、莪术、地龙、水蛭）。结果提示，益肾通络方联合西药治疗原发性膜性肾病脾肾亏虚证能降低24hUTP、提高血Alb、降低血脂，且安全性好，在降低24hUTP方面优于单纯西药治疗。张晨等[30]随机选取2011年6月至2014年6月57例老年IMN患者，分为对照组和观察组，对照组患者口服他克莫司联合甲泼尼龙，观察组患者口服他克莫司联合加味黄芪赤风汤（生黄芪、赤芍、防风、金樱子、芡实、穿山龙、地龙、白花蛇舌草）。结果提示，他克莫司联合加味黄芪赤风汤治疗老年IMN与他克莫司联合激素治疗方案有近似疗效，且患者耐受性较好，更适合于有糖皮质激素禁忌证老年IMN患者的临床治疗。

外治方面，庄克生等[31]对76例脾肾两虚型IMN患者予以泼尼松+环磷酰胺及西医常规治疗和在此基础上加改良督灸法治疗8周。结果提示，改良督灸法治疗脾肾两虚型IMN患者疗效显著。

1.3.2不配合免疫抑制治疗刘宝利教授[32]主张从“少阴太阴合病”角度辨治MN，认为本病出现水肿症状的患者可辨为表阴之少阴证，患者多病程久，症见便溏、舌淡等里阴证表现，可辨为太阴病，选方当处以麻黄附子汤合肾着汤温阳利水，并列举诸多医案加以详细阐述。邹燕勤教授[10]认为本病本病脾肾不足，肾气虚惫，风寒（热）湿瘀胶柱于肾是其发病关键的病理环节。治疗上须健脾益肾，大补肾元，健运脾胃，搜风剔络，活血利水，兼有咽喉肿痛则须兼以清肺利咽，并结合一例停用激素患者的验案加以详述。王琳教授认为脾肾气虚是本病MN的基本病机，瘀水互结是本病病机的重要方面，湿热内蕴是本病病机的主要内容，治疗当以益气活血化湿为主的综合治法，并提出肾九方（黄芪、苍术、白术、山药、猪苓、茯苓、当归、半枝莲、僵蚕、白花蛇舌草、芙蓉叶、薏苡仁），同时提供未用和停用激素的医案二则加以说明。雷根平教授[3]基于本病以虚为本，以实为标的病机特点，治疗当以培、补、固、宣、清、通，六法并治，并列举医案三则加以阐明。池杨峰等[33]认为IMN导致人体脾肾两虚，肾失封藏，脾不升清，致蛋白质从肾脏流失；水湿内停，加重水肿程度；免疫复合物沉积，基底膜增厚，可归为中医微观辨证之“瘀血”证。故其指出本病治疗宜温阳补气利水，并由一则激素+环磷酰胺无效患者的医案展开论述。

Chen等[34]通过前瞻性多中心随机对照临床试验中证实了中医方案治疗IMN的有效性与安全性，研究对190例IMN患者分别进行以参芪膜肾颗粒为主的中医治疗方案与激素联合环磷酰胺方案行对照治疗48周。结果提示，中医治疗方案可有效降低临床表现为肾病综合征的IMN患者24h尿蛋白定量，提升其血浆白蛋白；与经典的糖皮质激素+环磷酰胺方案比较，中医方案在改善和保护患者肾功能方面更具优势，且中医方案不良事件及严重不良事件发生率更低，具有更高的安全性。韩东彦等对60例IMN患者予气血水膜肾方（黄芪、太子参、白术、当归、赤芍、白芍、川芎、地龙、茯苓、泽泻、车前子、甘草）作为观察组，予ACEI类药物作为对照组，连续用药6个月。结果提示，观察组总有效率与对照组间差异不存在统计学意义。孟曦等[35]采用回顾性分析45例IMN患者资料，根据中药治疗（生黄芪、炒白术、防风、防己、地龙、丹参、泽兰、益母草、补骨脂、山茱萸）同时是否联用免疫力抑制剂分为A、B2组。结果提示，2组治疗后Alb、CHO、TG等生化指标均较治疗前明显好转，但2组间各项指标差异不存在统计学意义。张磊等[36]对31例I-II期MN患者予以免疫抑制剂以外的西医基础治疗联合黄芪地黄汤为主（生黄芪、熟地黄、生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、枸杞、茯苓）中医辨证治疗3个月。结果提示，中医药辨证疗法对于改善I-II期IMN患者临床症状及实验室指标具有一定的疗效。蔡朕等[37]对49例气阴两虚型IMN患者予降压、抗凝、调脂等西医基础治疗作为对照组和在此基础上予以参芪地黄汤为主（党参、生黄芪、熟地黄、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、山萸肉）中医辨證治疗作为观察组。结果提示，观察组Alb及24hUTP在12周后改善状况均明显优于对照组。赵凯等[38]对40例气阴两虚型IMN予降压、调脂、抗凝等西医基础治疗作为对照组和在此基础上配合以加减参芪地黄汤（生黄芪、熟地黄、泽泻、山茱萸、山药、茯苓、丹参、莪术、牡丹皮）的中医辨证治疗作为观察组，连续观察12周，结果提示，观察组总有效率显著优于对照组，观察组24hUTP及Alb高于对照组且存在统计学意义。谢月恒[39]对60例IMN患者，按治疗方法不同分为常规组和观察组，每组30例。常规组患者采用西药进行治疗6个月，观察组患者采用中医方案进行治疗，比较2组患者治疗的临床效果和安全性。结果提示，观察组治疗总有效率高于常规组，差异有统计学意义；观察组未见不良反应发生，常规组出现2例肺部感染，2例股骨头坏死。王莎莎[40]随机选取2016年1月至12月IMN患者50例分为观察组和参照组；参照组患者使用缬沙坦胶囊；观察组在服用缬沙坦后加用益肾化湿颗粒。比较2组患者在进行治疗前后的24hUTP及Alb的变化，及2组患者的治疗有效率。结果提示，益肾化湿颗粒有效率优于参照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。王延辉等[41]将40例IMN气虚湿阻证患者随机分为观察组和对照组，对照组予以西医基础治疗2个月，观察组在此基础上予以固本泄浊颗粒（黄芪、党参、熟地黄、怀山药、茯苓、泽泻、川芎、车前子），观察2组患者的临床疗效、中医证候积分、中医证候疗效和各项生化指标变化情况。结果提示，固本泄浊颗粒治疗特发性膜性肾病气虚湿阻证能改善患者的临床症状，减少蛋白尿，提高血清白蛋白水平，且无严重不良反应。

2讨论

综上所述，中医药治疗IMN的研究有大量报道，均取得了较大的进展。中医药治疗本病注重整体观念，讲求辨证论治，疗效显著，且不良反应小，安全性高。存在的不足之处，主要表现为：近5年研究方法过于单一，缺乏高质量的基础实验研究；辨证分型类研究文献已指出本病辨证分型以脾肾阳虚、脾肾气虚、气阴两虚为主，而临床试验所选方药多仍重复于参芪地黄汤等主治气阴两虚证的方剂，缺乏主治脾肾阳虚、脾肾气虚等方剂以及相关基础研究；临床治疗上，有大量文献，个人医案或临床试验，以免疫抑制治疗配合中药治疗为方法，使得中药于治疗过程中的实际作用无法观测，资料的可参考性、可推广性及可信度降低等等。

我们倡导基于MN大量临床研究基础上，产生更多中医药治疗IMN相关的基础实验研究；在临床试验方面，能够有更多的研究在不进行免疫抑制治疗的前提下给予单纯中药辨证治疗，挖掘对该病疗效着实有效的相关的方剂，并产出大量的高质量的研究论文供参考、学习、推广；在治疗方式上，针灸也能够在研究及治疗上发挥其作用。中医药辨治IMN具有极大优势，希冀有更多更丰富的高质量文献能够为证明IMN患者可以单纯进行中医药辨证治疗发挥更大作用。

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（2018-05-10收稿责任编辑：张文婷）