镜像右位心合并加速房性心律一例

郭惠玲

患者女，49岁，宫颈癌入院。入院常规心电图(图1)示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6导联P波均直立，aVR导联P波倒置。QRS波群aVR呈rS型，Ⅰ、aVL呈Qr型，V1～V3导联R波逐渐降低。考虑是否存在镜像右位心。Ⅰ 导联P波和T波直立，RV3RV4不相符。为明确诊断，将患者召回，对其进行触诊和听诊，心尖搏动最强点位于右锁骨中线上第V肋间内侧0.5 cm。为进一步确诊，查询患者其他检查结果，心脏彩超未做。胸片检查结果(图2)示：双肺未见明显异常，镜像右位心。按右位心校正方法改变导联连接，左右手反接，V1～V6导联电极依次放在V2、V1、V3R～V6R位置描记心电图(图3)示：Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF、V5、V6导联P波均直立，Ⅰ、aVL导联P波倒置。QRS波群在aVR导联呈Qr型，Ⅰ导联呈rs型，aVL导联呈rS型，V1～V3导联R波逐渐增高。心电图诊断：① 加速房性心律；② ST-T改变；③ 镜像右位心。

图1 常规心电图导联位置

图2 胸部正位片

讨论右位心临床上分为三种类型：镜像右位心、右旋心和心脏右移,其中镜像右位心最常见，心脏位于右胸腔内，左右心房和心室反位，其心房、心室和大血管位置宛如正常心脏的镜中像，常伴有(或不伴有)内脏转位。心电图表现：① Ⅰ导联P波和T波倒置，QRS波群以向下波为主，类似通常Ⅰ导联图形的倒影；② Ⅱ与Ⅲ导联图形互换，aVR与aVL导联图形互换；③ 胸导联中由于心室和原来的位置转换，间隔起始部的激动由右向左，自V1至V6导联R波逐渐降低，而S波逐渐加深[1]。右位心的经典形式是心房、心室、大血管的位置反转，保持心房-大血管的一致性，相关先心病发生罕见。若心房-大血管不一致、不和谐，先心病发生率很高[2]。本例患者是右位心的经典形式。镜像右位心不伴有内脏转位，是孤立右位心，发生率为万分之一[3]。本例患者右位心不伴有内脏转位。心电图Ⅰ导联P波、T波直立与典型的镜像右位心Ⅰ导联P波、T波倒置不同，考虑是因为镜像右位心合并房性心律造成的。RV3RV4不同，考虑可能是因为V3电极放置偏差造成的。

图3 右位心校正方法连接记录(左右手反接，V1～V6电极置于V2、V1、V3R～V6R)

目前许多医院心电图作图和阅图不是同一医师，阅图时有许多信息不清楚。因此我们在阅图时，不能就图论图，遇到不能解释的图时，不能敷衍了事，而要与临床紧密结合。必要时给患者进行望触叩听等体格检查，同时结合其他辅助检查结果，比如心超、X线、CT、磁共振、同位素、血生化检验等检查结果，来帮助我们做出正确的心电图诊断。镜像右位心不合并心律失常、先心病时，容易诊断；如果合并心律失常、先心病，或者同时合并心律失常和先心病时，比如右位心合并宽QRS心动过速[4]、右位心合并先心病[5]、右位心合并先心病并伴房颤[6]、右位心合并先心病伴房室折返性心动过速[7]等，心电图表现复杂，容易误诊。心电图医师平时要多学习，通过对文献报道的疑难心电图和少见特殊心电图病例的学习，增长心电学知识，拓展诊断思路，不断提高阅图水平，以期更好地为患者服务。