重庆彭水：从“单兵”到“集团”

近年来，重庆市彭水县在建立整合型基层医疗服务体系上做了有益的探索，针对过去乡镇卫生院自主管理、独立运行、无序竞争、能力不足等问题，通过整合基层医疗卫生机构管理职能等一系列改革措施，将全县域内乡镇卫生院、社区卫生服务机构高度整合为一个横向的、紧密的联合体，形成医疗集团，使全县基层医疗卫生机构管理能力得到切实加强，财政投入得到有效保障，服务供给能力得到明显提升，县域内就诊率显著提高，分级诊疗效果明显，基层首诊、双向转诊态势基本形成，较好实现基层综合医改目标。

单独设立农村卫生管理中心

彭水县共有40家基层医疗卫生机构，含36家乡镇卫生院和4家社区卫生服务中心。改革前，40家基层医疗卫生机构管理水平参差不齐，目标定位准确性差，服务能力高低不一。自2009年新一轮医改启动后，该县从管理体制上入手，推行集中统一的整合型管理模式，独立设置农村卫生管理中心。在县卫生计生委领导下，全面负责基层医疗卫生机构的管理，将全县40家基层医疗卫生机构从“单兵”变为“集团”，实行人、财、物集中统一管理。

管理中心作为管理层，统筹规划基层医疗卫生机构资源配置与发展前景，并综合管理成员单位的人、财、物和运行。同时，统一制定基层医疗卫生机构目标任务和绩效考核评价体系并组织实施。在此基础上，设立基本药物采购联合体和专门药品会计对基本药物采购进行监管，并对服务能力弱、管理水平低的成员单位进行直接参与帮扶或管理，推行实施乡村卫生服务一体化管理，制定村卫生室考核评价体系。通过管理职能的整合，实现了资源共享，强化了整体效能。

构筑统收统支“资金池”

改革前，各基层医疗卫生机构独立核算，部分条件较差的卫生院效益差，形成恶性循环，发展极不平衡。为此，该县构筑“资金池”，增强统筹发展能力。

管理中心统一提取各成员单位业务收入的10%和医疗纯收入的10%，整合闲散资金、卫生事业经费及部分成员单位原有积累资金构筑“资金池”。按成员单位年收入1%，提取医疗风险基金，统一购买医疗责任险。同时，统一收支预算管理，规范基层财务运行。各成员单位所有收入统一存入会计中心账户，日常开支由会计中心按预算和集团总部审核意见，每月统一核拨。建立了网络会计核算系统，动态掌握成员单位及集团财务资金运行情况。

在此基础上，统一决策审批，强化社会监督。较大支出须集团总部审批后统一开支，重大事项需县卫生计生委集体研究同意后由集团总部统一实施。对成员单位财务收支，领导、职工绩效考核等情况统一公开。此外，整合使用政府补助。该县财政将基本公共卫生服务补助、重大公共卫生专项补助、基础设施建设等资金，按标准统一拨付给管理中心，由管理中心根据各基层医疗卫生机构服务完成情况和发展情况，打捆使用，提高了资金的使用效率。通过改革，该县在管理中心设置会计核算中心，对全县基层医疗卫生机构财务集中核算管理，统收统支，扶贫助弱，形成均衡发展的良好态势。

用好综合考核“指挥棒”

改革后，该县探索建立了“突出岗位、淡化身份，突出业绩、淡化资历，拉开差距、有升有降和质量至上、效率优先”的绩效考核分配新机制，将监管职能高度整合，由管理中心使用，较好地发挥了综合考核这一“指挥棒”作用，有效地调动了基层医疗卫生机构的发展动力和基层医务人员的积极性。

为此，该县调整绩效考核指标，合理设置基本医疗、公共卫生服务和其他指标权重。加大奖励性绩效分配比例，由40%提高到不低于70%。同时转变绩效考核方式。由管理中心统一管理核定各成员单位的绩效工资总量，提高绩效工资总额中基本医疗、公共卫生服务和单位成本控制权重，提高管理人员工资中机构考核结果权重，提高职工个人绩效工资中服务数量、服务质量、服务态度、群众满意度等情况权重。按年初下发的考核目标，对各成员单位进行季度随机考核和年终全面考核。单位考核结果分优秀、合格、基本合格、不合格4个等次。其结果不仅运用于绩效总额的核定，还运用于院长绩效工资发放和单位绩效工资“托底”。

基层首诊全面实现

彭水县实施基层医疗卫生机构集团化管理，横向联合，抱团发展，形成了整合型的基层医疗服务体系。

该县基础条件大为改观，服务能力日益增强。近年来，管理中心共投入2.5亿元，新改扩建乡镇（社区）卫生院40家，实现标准化全覆盖。在重庆市大部分区县基层医疗服务量呈连续下降的情况下，彭水县基层医疗卫生机构门急诊、出院人次量一直呈上升趋势，2017年门急诊、出院人次较上一年度同比增长14.3%、 16.2%。

该县基层首诊全面实现。医保数据显示，2017年，县域内一级及以下医疗机构医疗保险报销人次占县域内总报销人次的86.3%，其中门急诊人次占87.1%、出院人次占78.5% 。从卫生直报系统数据看，2017年，县域内一级及以下医疗机构总就诊人次占全县总就诊人次为72.5%。

基层发展持续有力。通过综合改革实现了资金滚动、统筹使用于各成员单位，弥补了基层医疗卫生机构发展资金不足，加快了基础设施建设及医疗设备配置投资进度，克服了原乡镇卫生院不敢投、不愿投、无力投的困境局面，有效推进各成员单位统筹、协调、均衡、共同、全面发展。管理中心“资金池”中累计资金近3亿元，已累计使用近2亿元，用于乡镇卫生院标准化及分院建设、基层医疗卫生机构配置更新医疗设备、补缴乡镇卫生院（社区）职工“三险一金”等，较好地保障了基层医疗卫生机构的可持续发展。