集中力量打好医改攻坚战

今年8月，2018年全国医改工作电视电话会议在京召开。国务院副总理、国务院医改领导小组组长孙春兰指出，我国医改方向明确，取得了显著成效。当前，全面深化医改必须把更多精力聚焦到抓落实、见实效上来，集中力量打攻坚战。坚定医改的理念、原则和路径，破解重点难点问题。医改的核心难点和痛点主要体现在3个方面：看病难、看病贵和医疗卫生机构管理问题。

用强基层破解看病难

对于看病难问题，今后的重点工作还是要解决体系的整体布局、协同和基层能力提升问题。看病难的核心是优质资源缺乏，现有资源布局不合理、基层不强。对此，重点解决办法就是强基层，其核心是强软件，把基层的活力释放出来。

要实现基层软件的强化，核心在于两点：利用信息化手段让基层强起来；实现基层人才强化。强化基层人才的关键，除了对现有和未来人才的培养外，另一个核心工作是如何将现有区域内乃至更大范围的优质人才，通过远程医疗、医联体、对口支援、组团式帮扶等多种方式引至基层，使其覆盖到基层医疗服务工作中去。

要释放基层活力，还要破除当下影响基层医疗卫生机构积极性的体制和机制障碍。比如，重塑基层医疗卫生机构运行模式。早期实行的一类事业单位“核定任务、核定收支、绩效考核补助”管理运行模式，已经不适应当前医疗机构运行和发展的需要，如何结合实际进行改革将是下一步的重点工作。

在基层机构有活力的基础上，要让基层人员有活力，其关键举措是落实习近平总书记提出的“两个允许”。“两个允许”实现的突破，是调动人员积极性的重要抓手。

同时，对基层的战略定位要进一步明晰，同时加强基层医疗卫生机构公共卫生和医疗两个方面的功能。此外，构建整合型医疗卫生服务体系也是未来的重点工作。当下我国的医疗卫生服务体系和公共卫生服务体系是分离的。在新一轮的医疗卫生服务体系建设中，改革核心是建立起一种机制，把医院和公共卫生、预防保健有效融合。这种体系结构的重点在基层，特别是县一级尤其值得探讨。该体系通过实行医防融合，对上满足多层次需求，对下满足延伸性服务，使整个体系更加完备。

解决看病贵的关键点是“药”

要解决看病贵问题，核心抓手在于：看病贵的第一个关键点在“药”字。目前，我国的药品价格仍然很高，全国医疗卫生机构药占比平均仍在30%以上，基层的药占比还会更高。

由于我国的医保资金相对固定，个人支付资金的增长也是有限的，这就意味着医疗卫生机构每年的总收入相对固定，因此，药、耗材、检查费用的虚高占比实际上吞噬了原本可以用于医疗技术服务的资金。将这些虚高占比降下来，意味着医疗机构可以有更多的空间用于落实“两个允许”，体现医务工作者技术和劳务价值，调动医务人员积极性。

其次，要改变医生的行为。核心在于切断医生收入和药品、耗材、检查、化验收入的联系，以服务费、诊疗费、手术费、护理费来核算医生收入。这项工作在公立医院已全面推开，但在基层仍需推进。

同时，还要完善医保支付问题。目前，基层医保支付方式的一个重要改革是由后付制变成预付制。比如，家庭医生签约服务工作，目前医保按人头付费，下一步改革医保政策要持续跟进，使医保基金的杠杆作用成为家庭医生签约服务工作的重要动力机制。

关于解决看病贵问题，还有一个重要的改革措施，即如何让不同级别的医疗机构由过去的无序竞争变成有效协同。从目前来看，我国高级别的医院和基层的乡镇卫生院在功能定位上都没有回归到应有位置。从年收入来看，我国单体医疗机构的效率很高，但我国整体的医疗系统运行效率很低。出现这个问题的核心在于各医疗机构之间的协同性不够，不同医疗机构之间的功能定位不明晰，支撑其回归应有功能定位的支付、薪酬、监管政策不配套。针对这个问题，需要国家从整体布局上考虑，建立一套使医疗系统内部各单位互补和协同的机制。不久前，国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，文件的核心是建立两个机制：综合监管协调机制和综合督查机制。

双管齐下提升医院管理水平

下一步医改的重点和核心之一，还有加强医疗机构的管理。现在，无论是大型公立医院还是基层医疗卫生机构，管理水平都有待提高，管理者往往只懂业务、不懂管理，医院的跑冒滴漏问题普遍存在。那么，如何提高医院管理水平？

首先要贯彻落实去年国务院办公厅印发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》和今年中共中央办公厅印发的《关于加强公立医院党的建设工作的意见》。改变过去医院院长负责体系，实现党委领导下的院长负责制。这是一个重大的体制变化。目前，国家卫生健康委员会正要求各地按照中央的指示积极贯彻落实，让医院党委集体成员各司其职。此外，加强医疗卫生机构的党建工作，发挥党委领导作用、支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，在公立医院和基层医疗卫生机构都是必须强化的改革点。

提高医院管理水平的另一个发力点是改革绩效考核办法。未来一段时期，医改的重点将是在国家层面建立针对一个不同类型、不同级别医院的综合考核指标体系。该体系将以省为单位推进，每年进行考核评估和排名。自去年开始，国家卫生健康委员会对于44家委属（管）医院实行了新的医院考核指标评价体系，围绕44家委属（管）医院的公益性、运行效率、满意度、可持续发展能力、教学和科研等方面进行综合评价、打分和排名。今后，各级医疗机构都应按照这个思路进行改革，对于执行欠佳的医院负责人要约谈、问责、督查。