丙肝防控：突破治疗费用这道坎

本期嘉宾：

北京市卫生计生委药械处处长 岳小林

国家疾病预防控制中心艾防中心副主任 刘中夫

中国人民解放军第302医院国际肝病诊疗中心副主任 程勇前

北京地坛医院药剂科主任 战寒秋

北京地坛医院中西医结合科主任医师 周桂琴

北京地坛医院肝病科主任医师 欧蔚妮

北京地坛医院肝病科副主任医师 张璐

首都医科大学佑安医院透析中心主任 刘静

首都医科大学佑安医院检验科主任 娄金丽

北京大学人民医院肝病科副主任医师 房继莲

北京大学人民医院肝病科主治医师 周姝彤

诊断率和治疗率双低

程勇前：

从全球范围内来看，我国不属于丙肝高流行区，但我国人口基数大，从数量上看，我国的丙肝感染者人数居全球第一位，现有约1000万名丙肝患者，新发丙肝患者的报告数在20万名左右，每年有55万名丙肝患者需要治疗，而得到有效治疗的患者仅有4万名。可以说，我国丙肝病情的流行病学特点是诊断率低、治疗率低。

目前，我国有约72%的丙肝患者未被确诊，有约73%的未治疗患者。为什么有如此多的患者未得到有效治疗？原因是多方面的：一方面，患者没有很好的认识疾病，相对于乙肝，百姓更忽视丙肝，常规体检项目中也没有丙肝检测项目，导致众多丙肝患者根本不知道自身患病。

另一方面是丙肝治疗药物的价格问题。2011年，长效干扰素被纳入基本医保报销范围之内，当时一位丙肝患者每年仅长效干扰素的治疗花费为六七万元，与现在最贵的丙肝药物花费相当。目前很多新型丙肝治疗药物还未纳入医保报销目录，导致许多患者明知患病却无力承担治疗费用。

战寒秋：

一直以来，丙肝治疗的药品价格问题，都是阻碍丙肝临床治疗的大问题。在临床上，丙肝的治疗需要两个用药方案联合施用，虽然单一一种药物的价格不贵，但是两种药品合用后价格就高了。

周姝彤：

随着健康科普工作的不断开展，很多患者对于丙肝最新治疗手段和药物的了解和认识有了很大提高，并且也有治疗的意愿。但放弃治疗的患者大部分是因为两方面顾虑：一是经济原因，二是药物渠道问题。目前，药物的渠道问题可能在一定程度上得到了解决，很多泛基因型丙肝小分子药物可以在药店买到。但丙肝的药物费用对于很多患者来说，还是比较昂贵，希望国家可以出台相关政策，对贫困人口有所倾斜。此外，对于输血感染的丙肝患者，希望国家可以对其治疗提供更多优惠政策。

基因型检测不可或缺

战寒秋：

从全球范围内来看，丙肝在各个国家和地区所流行的基因型均不同。我国丙肝患者中主要以基因1型最多，约占总数的52%～58%，而在此之中97%以上是1b型。

程勇前：

我国丙肝的基因型在以1b型为主的前提下，还存在基因型多样化的现状，除了4型、5型及新发现的7型之外，其他类型的丙肝病例均有报道。此外，我国还存在部分无法确定基因型的患者，以及混合基因型的丙肝患者。这些情况也为我国丙肝的临床治疗增加了难度。

娄金丽：

丙肝具有隐匿型感染的特点，没有明显的临床症状，往往是术前检查或肝功能异常时才检测出来。不同基因型的丙肝临床治疗药品不同，相应治疗疗程也不同，所以丙肝的基因型检测对于丙肝临床治疗和防控具有重要意义。

目前，我国临床现有的丙肝基因型检测试剂盒成本很高，且没有合适的收费标准。我们呼吁国家尽快制定丙肝基因型检测收费标准和相应试剂盒定价。

张璐：

如果丙肝治疗前期的基因型检测试剂可以制定合理的收费标准，使得丙肝患者得以精准的检测识别，对于患者后续的治疗就可以节省大量费用。因此希望国家成立专门的课题小组，解决丙肝检测试剂的标准化问题。

刘静：

北京地区许多医院的透析室都存在场地紧张、透析机不足的问题，暂时只能采取机器共用办法，因此丙肝患者的基因型检测和病毒定量检测，对于透析患者的分级、分区管理和规范化安置影响很大。

房继莲：

尽管目前泛基因型丙肝小分子治疗药物已经全面推广使用，但丙肝的基因型检测是精准治疗丙肝所必须的，不仅不能取消，还应在基层大力推广。当前，推广丙肝基因型检测的技术并不是问题。应用高精敏度丙肝基因型检测试剂盒，对于后续医生制订更精准、费用更低廉的治疗方案帮助很大。因此，如果高精敏度试剂盒能够纳入医保报销，可在一定程度上降低丙肝治疗药物的医保报销费用。

私用仿制药隐患多

刘静：

目前，因为丙肝正规药品的费用原因，部分丙肝患者选择等待国家相关医保准入政策的出台而未进行治疗。此外，丙肝患者往往更愿意选择价格低廉的用药来源渠道，比如网上代购的印度产仿制药品，但这类来源渠道的药品安全性、可靠性往往不能得到充分的保障，会对丙肝患者后续治疗产生严重影响。

张璐：

通过私下购买仿制药的患者，不会定期检测自身疾病的基因型别和病毒定量情况，等于为后续临床治疗留下了一笔糊涂账。在没有专业医师制订个性化治疗方案并提供专业用药指导的情况下，患者私下用药很容易产生耐药问题，而泛基因型丙肝小分子治疗药物一旦发生耐药情况，后续治疗难度将会大大提高。

房继莲：

因为价格原因，正规丙肝治疗药物的竞争力远远小于网上贩卖的仿制药。许多患者在医院做完丙肝检查后，立即通过网上代购等方式私下购买仿制药。网上售卖的仿制药商也常采取诸如“第一个月免费用药”等优惠政策，部分患者在使用2个月～3个月仿制药之后，丙肝相关指标转为阴性，便误以为已经治愈。

此外，患者网购仿制药私下治疗后，很长时间不会去医院检测丙肝相关指标，不仅病情不能得到精准把控，用药期间还容易产生各种不良反应、血象异常、肝功能异常及耐药问题，导致患者的病情复杂化；待患者病情加剧后再到三甲医院治疗，其治疗难度已大大提升，治疗费用也极大增多。

医保是破题利器

岳小林：

一直以来，百姓对于特殊病种药品的期盼非常高。随着社会经济的发展和一系列政策的实现和落地，以及百姓对医疗保障期望的提高，如何在现有国力下整合国家力量构建更加完备的医疗保障体系，对于丙肝、艾滋病、重症精神病等特殊病种实行免费用药，是有关部门值得深入思考的问题。这不是一个部门的事情，而是多部门间横向联合共同发力的工作。

当前，我们面临包括肝炎、血液、癌症、小儿罕见病等更多特殊病种和罕见病，对于这些疾病，医保是主流解决途径，其中涉及药品纳入医保目录、医保费用结算和医保经济学分析等方面。此外，民政和慈善部门应发挥其在医保目录外的补给作用，并由各地政府施行财政兜底。至于到底是针对特殊病种还是特殊人群予以兜底，特殊病种是否可以在财政兜底政策中享有政策倾向，基本药物目录是否可以给特殊病种赋予区别于基本药物保障的做法，这些问题是政策制定的关键，而如何把这些问题解决好，是体现国家兜底保障百姓健康的重点所在。

要解决我国丙肝等特殊病种的治疗和防控问题，除了上述的构建多层次保障格局。还应鼓励外资药企在新药研发时要结合中国市场，考虑中国市场巨大的潜力，并给于优惠价格。

刘中夫：

过去，我国医保报销药品的谈判和准入，遵循以重大疾病优先的原则。当前，随着我国居民医疗保障体系的逐步完善和人民健康水平的不断提高，医保报销药品准入的侧重也应发生变化。目前，医保报销药品的倾向性正从过去倾向急性传染病向慢性病倾斜。

欧蔚妮：

尽管丙肝治疗的药品费用一再下降，但对于部分欠发达地区患者来说，仍是一笔巨款。“治不起”始终是我国丙肝等特种疾病患者不能得到有效治疗的一大原因。

为了能够达到世界卫生组织制定的2030年全球肝炎防控计划目标，更多的丙肝药品能够纳入医保报销范围，是临床医生最主要的诉求。

周桂琴：

国家在制定医保相关政策时，考虑的大多是保障基本，但临床实际非常复杂，患者的个体病情都不一样。对于大型三甲医院来说，前来就诊的丙肝患者往往是合并其他疾病的复杂患者，需要给予其精准的个体化治疗方案。因此，对于长效干扰素是否移出医保报销目录，个人持保留观点。有些疾病的个体病情复杂，长效干扰素还是有临床应用价值的。

程勇前：

从临床医师的角度来看，选择何种药物进入医保报销目录并不是特别复杂的问题。我认为，既然我国的丙肝病情是以1b型为主，可以优先选择对于1b型丙肝针对性较强的药品进入医保报销目录。此外泛基因型丙肝小分子治疗药物由于其应用范围广，也建议纳入医保报销目录。在丙肝患者的挽救治疗方面，常用的利巴韦林、索磷布韦等药品也应该进入目录。在临床上，这几种药品可以满足丙肝的临床治疗需求。当然，对于药品种类的选择上，还要支持国产药和原研药。

此外，对于丙肝的防控，还应精准识别低保患者人群，将优惠政策真正落实到需要帮助的人群身上。

房继莲：

目前，我国丙肝治疗所面临的主要问题还是费用，常规的解决办法无外乎将治疗药物纳入医保报销目录和提供免费治疗两种途径。我认为，应当优先采取治疗药物纳入医保报销目录的途径，因为这样可以满足大多数患者的需求，使百姓的满意度大大提升。

对于丙肝治疗药物纳入医保报销目录的方式，我认为，以药品学名纳入应优于以药品品牌进入的方式。目前，我国有若干国产泛基因型丙肝小分子治疗药物即将上市。如果以丙肝药品学名纳入医保报销目录，可以将国产及进口的同类药物都包含进来，使得百姓的可选择性大大提升，费用压力也能得到一定程度的缓解。