射波刀在脊柱转移瘤放射治疗中的应用价值分析*

张新红 康静波 聂 青 徐云科 闫晓梅 展晓宇

骨骼是恶性肿瘤转移的常见部位之一，尤其在肺癌、乳腺癌、前列腺癌及肾癌等恶性肿瘤中，骨转移的发生率高达80%，而其中脊柱转移是恶性肿瘤骨转移的常见部位，约占50%[1]。脊髓压迫是脊柱转移最严重的并发症，其发生率达5%～10%，脊柱转移的患者常常伴有明显的疼痛及感觉和运动功能障碍，是导致患者生活质量下降的主要原因之一，对患者的生理功能及心理状态均造成严重影响。在脊髓压迫症发生之前，进行及时有效的治疗，是提高该类患者生活质量的重要措施。

放射治疗在脊柱转移瘤的治疗中占有重要地位，并已得到广泛应用。以往的常规外放射治疗在止痛方面取得了一定的临床效果，然而，由于脊髓的剂量限制，常规放射治疗的剂量一般低于最佳治疗剂量，在局部控制率和疼痛缓解方面仍不甚理想。随着肿瘤综合治疗方法的进步，肿瘤患者生存时间延长，对脊柱转移病灶的治疗目标也从以往的缓解症状逐步向保存神经功能、降低局部复发过渡。近年来新兴的射波刀立体定向放射治疗与常规放射治疗相比，能够对肿瘤实行高度适形、短疗程大剂量分割的治疗，使得其在肿瘤的治疗中得到了广泛重视。

由于脊柱的位置及周围骨骼结构相对稳定使得影像引导成为可能，射波刀脊柱定位系统可以在治疗过程中实时监控治疗位置与肿瘤位置的一致性，并对加速器的方向及位置做出调整，在CyberKnife X-Sight系统帮助下准确进行脊柱及邻近肿瘤的立体定向放射治疗[2]。本研究通过病例回顾分析，旨在评估射波刀治疗脊柱转移瘤的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2013年7月至2017年5月在海军总医院治疗的91例脊柱转移瘤患者(123个病灶)资料，其中男性58例，女性33例，年龄23～89岁，平均年龄62.4岁。91例脊柱转移瘤患者中肺癌51例，肝癌13例，肾癌8例，乳腺癌、宫颈癌、输尿管癌等其他癌种患者19例。治疗前卡氏功能量表(Karnofsky performance scale，KPS)评分平均为74分，18.7%的患者KPS评分＜70分；视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分轻度(1～3分)22例，中度(4～6分)48例，重度(7～10分)21例。治疗部位中颈椎25例，胸椎51例，腰椎42例，骶椎5例，所有患者的一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2 仪器设备

采用SRS系统射波刀(美国Accuray公司)进行治疗，治疗中以能量为6 MV的直线加速器为放射源，在计算机的控制下由具有6个关节的机械臂实现非等中心、非共面、多角度以及聚焦式照射。

1.3 治疗方法

治疗中患者体位与定位时相同，尽量保持稳定。机械臂控制直线加速器按照治疗计划设定的途径达到各个治疗位置，并通过影像追踪调整加速器位置，治疗时间为0.5～1 h。

1.3.1 定位及靶区勾画

患者取仰卧位，颈段的病灶以颅骨为标志进行追踪定位，X射线计算机断层成像(computed tomography，CT)扫描前应用热塑记忆面膜固定头部。胸椎及以下的病灶采用Spine X-Sight系统通过邻近椎体进行追踪定位，使用真空垫固定体位。行CT断层扫描，层厚1～1.5 mm。在治疗规划系统上进行CT图像融合、靶区勾画及邻近的脊髓、食道、直肠等需要保护的重要器官的勾画，可参照磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或正电子发射计算机断层显像-CT(positronemission tomography-CT，PET-CT)等图像调整靶区。在肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV)的基础上外扩2～3 mm为计划靶区(planning target volume，PTV)[3]。

1.3.2 治疗剂量

依据组织病理、肿瘤位置、脊髓等邻近器官耐受剂量和之前是否接受过放射治疗等决定治疗剂量。全组处方剂量为25～40 Gy，单次剂量为4～11 Gy，分割方式为3～7次，等效生物剂量(44.86±9.62)Gy，等剂量曲线为59%～86%，GTV覆盖率为83.03%～100%。其中，再程治疗患者处方剂量为15～30 Gy，单次剂量为3～6 Gy，分割方式为3～7次，等效生物剂量(28.22±5.69)Gy。91例患者物理参数见表1。

1.4 疗效评估

在进行射波刀治疗前后，所有患者均进行疼痛情况评估。疼痛的评估应用视觉模拟评分法，在VAS评分下降3分及以上时定义为疼痛治疗有效[4]。

1.5 随访计划

治疗结束后第1年每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次。随访时应用VAS法进行疼痛评分，并观察治疗不良反应。

表1 91例脊柱转移瘤患者射波刀治疗参数

1.6 不良反应

观察放射治疗中及放射治疗后放射损伤反应及并发症，按照肿瘤放射治疗协作组织(radiation therapy oncology group，RTOG)急性放射损伤分级标准及RTOG与欧洲癌症治疗研究组(European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC)晚期放射损伤分级方案进行评定分级。

2 结果

有91例患者均获得随访，随访时间6～28个月(平均15.5个月)。

2.1 疼痛控制情况

治疗结束后1周，有85例患者疼痛得到缓解，占93.41%。有6例患者疼痛VAS评分均下降2分，疼痛部分缓解(见表2)。

表2 91例脊柱转移瘤患者疼痛VAS评分下降情况

随访期间内，疼痛症状无复发或加重，影像学检查未见治疗区域肿瘤的进展或复发。

2.2 不良反应

不良反应主要表现：乏力25例(占27.47%)、恶心12例(占13.19%)及呕吐5例(占5.49%)。所有不良反应均为RTOG急性放射损伤分级1～2级，未见3～4级以上不良反应，在治疗及随访期间，未发生骨髓抑制及放射性脊髓炎。

3 讨论

脊柱转移瘤是最多见的骨转移瘤，发生率高，严重影响患者的生理功能及心理状态，而放射治疗在脊柱转移瘤治疗中占有重要地位。脊柱转移瘤局部放射治疗的目标是缓解疼痛、预防病理性骨折和脊髓压迫症的发生。在脊柱病灶的放射治疗中，由于脊髓等放射敏感器官的剂量限制导致常规外放射治疗往往剂量不足。对于预计生存期比较短的患者，姑息性常规外放射治疗可以取得比较满意的症状控制率，但是对于预计生存期较长的患者，常规放射剂量的不足导致病灶的远期控制不理想，复发进展率增加。

影像引导技术的发展使得肿瘤位置及射线方向的实时监控成为可能，推动了立体定向技术在脊柱肿瘤治疗中的应用。射波刀由于具有先进的影像引导系统，使其在治疗脊柱肿瘤中的精确性得到了保证，治疗误差在1 mm以内。射波刀的高度精确性和适形性，为临床采用短疗程、大分割的治疗方案提供了基础，尤其适用于周围有不能耐受高剂量照射的重要组织和器官的病灶。与常规放射治疗相比，射波刀治疗提高了肿瘤局部放射治疗剂量，减少了脊髓等周围正常组织器官受量，使肿瘤局部控制率提高，正常组织并发症降低。此外，射波刀可应用于常规外放射治疗后复发或失败的患者[5-6]。对有放射治疗史的患者，射波刀较陡的剂量跌落使得放射性脊髓病的风险极大降低。因此，射波刀在提高脊柱转移瘤局控率及生活质量方面具有重要的价值。

既往针对不同剂量分割模式在骨转移患者治疗中的作用进行了很多研究。Wu等[7]的一项RTOGⅢ期临床实验比较了8 Gy/1 f和30 Gy/10 f两种剂量分割模式对乳腺癌和前列腺癌骨转移患者的疼痛控制情况，其结果显示，两组间疼痛控制率未见明显差异，但是8 Gy治疗组疼痛复发率明显高于30 Gy组；治疗后3个月随访，两组患者疼痛均得到明显控制，而8 Gy治疗组离床活动比例较30 Gy组为高，生活质量改善优于30 Gy组。表明大剂量短疗程治疗脊柱转移瘤可以有效改善患者症状及生活质量，但仍存在剂量不足所致复发问题。

对于既往已行常规外放射治疗的患者，脊髓受量较高，无法再行常规外放射治疗。Choi等[8]报道了常规外放射治疗后复发的脊柱转移瘤患者行立体定向放射治疗后6个月及12个月的随访结果，局部控制率分别为87%和81%，表明立体定向放射治疗作为常规外放射治疗或手术后复发患者的补救治疗的有效性和可行性。

Gerszten等[9]报道了393例脊柱转移瘤患者射波刀治疗的结果，共治疗500处病灶，其中69%的病灶既往接受过常规放射治疗后野内复发或出现新的病灶，采用射波刀进行补救治疗。根据病灶与脊髓或者马尾的距离及既往放射治疗剂量等情况，单次剂量给予12.5～25.0 Gy，中位随访时间为21个月。在既往未行放射治疗的患者中局部控制率为90%，总体控制率达到88%，长期疼痛控制有效率为86%，在随访期间未发生放射性脊髓病。Wowra等[10]应用“X-sight Spine”系统，即利用邻近椎体进行位置验证，行单次立体定向放射治疗脊柱转移瘤，在102例接受治疗的患者中，33%的患者有常规放射治疗史，中位随访时间15个月，134处病灶的局部控制率达98%，疼痛评分明显降低。Lee[11]等应用射波刀治疗脊柱转移瘤患者57例，病灶73处，疼痛缓解率为88%，51%的患者一周内达到完全缓解，随访6.8个月，平均缓解持续时间为3.2个月。

本研究中的91例患者中，采用多次大剂量分割放射治疗模式，可以提高局部病灶的照射剂量，减少了因单次大剂量照射可能造成的急性或迟发性脊髓损伤风险，可以杀伤或抑制不同生长周期的肿瘤细胞，减少复发风险，同时又比常规放射治疗疗程短、起效快及患者依从性好。本研究中患者中位随访时间为15.5个月，在以疼痛为主要就诊原因的患者中，达到了92.31%的疼痛缓解率，与国外报道情况类似。

治疗过程中的不良反应主要表现为轻度乏力、恶心及呕吐。在随访期间未发生骨髓抑制及放射性脊髓病。其中11例患者(占12.1%)有常规放射治疗史，依据既往放射治疗的剂量和时间间歇制定个体化的治疗方案，症状也得到了有效缓解，并且未增加急性和迟发性不良反应的发生率，表明射波刀治疗有很高的有效性和安全性。随访期间内，通过影像学检查，未见治疗区域肿瘤的进展或复发。

射波刀立体定向放射外科技术治疗脊柱转移瘤起效快，其疗程短，能很快减轻患者症状，安全性高，副作用小，并能提高患者依从性。对于具有良好的预计生存期及常规外放射治疗失败的患者，具有较高的临床价值。然而，本研究还尚有待进一步的扩大样本，探索更为恰当的分割模式及治疗剂量。