胆结石中医辩证施治及用方体会

何帮辉

【中图分类号】 R249 【文献标志码】

A

【文章编号】1005-0019（2018）11-113-01

胆石是指胆道系统。包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位、是否造成道梗阻和感染等因素。

一、胆结石分类

1.西医分类

按结石发生部位不同，可分为胆囊结石、肝外胆管（或胆总管）结石和肝内胆管结石按结石化学成分可分为胆固醇结石、胆红素结石和混合性结石按病情的急缓，分为缓解期和发作期

2.中医型：肝郁气滞证、肝胆湿热证、肝阴不足证、瘀血阻滞证、热毒内蕴证

2.1 肝郁气滞证 主症：（1）右肋或剑突下轻度疼痛，或间歇性隐痛，或绞痛，可牵扯肩背部疼痛不适；（2）食欲不振；（3）遇怒加重；（4）脉弦。

次症：（1）胸闷暖气或伴恶心；（2）口苦咽干；（3）大便不爽；（4）舌淡红，苔薄白

证型确定：主症2项加次症2项

2.2 肝胆湿热证 主症：（1）右肋或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射；（2）小便黄赤，大便不爽；（3）身体熟寒，身目发黄；（4）舌红苔黄腻：（5）脉弦滑数

次症：（1）口苦口黏；（2）脘腹胀满；（3）胸闷纳呆；（4）恶心呕吐

证型：确定：主症2项加次症2项

3.3 肝阴不足证 主症：（1）右肋隐痛或略有灼热感；（2）舌红或有裂纹或见光剥苔；（3）午后低热，或五心烦热；（4）双目干涩。

次症：（1）口燥咽干；（2）少多梦：（3）急躁易怒；（4）头晕

脉弦细或沉细.

证型确定：主症2项加次症2项

2.4 瘀血阻滞证 主症：（1）右肋部刺痛，痛有定处拒按；（2）入夜痛甚；（3）舌质紫黯，或舌边有瘀斑，瘀点。

次症：（1）口苦口干；（2）黑便；（3）胸闷纳呆；（4）大便干结；（5）面色晦暗；（6）脉弦涩或沉细。

证型确定：主症2项加次症2项。

2.5 热毒内蕴证 主症： （1） 寒战高热，右胁及脘腹疼痛拒按； （2） 黄疸加重； （3）尿短赤，大便秘结；（4）舌质绛红或紫，舌质干燥，苔腻或灰黑无苔。

次症： （1） 神昏谵语，呼吸急促； （2） 声音低微，表情淡漠，四肢厥冷； （3） 脉弦数或细数。

证型确定：主症2项加次症2项

二、分期诊断

1.发作期

临床表现：右上腹或剑突下持续性隐痛、胀痛或阵发性痉挛性剧痛，向右肩背放射，伴有恶心、呕吐、嗳气、反酸、腹胀、食欲不振等消化不良症状，进食油腻食物后加重，严重时可见寒战、高热、黄疸。

血常规：合并感染时白细胞计数增高。中性粒细胞升高。缓解期可正常。

血生化：血清碱性磷酸酶或γ- 谷氨酰转肽酶可升高，丙氨酸氨基转氨酶（ ALT）升高，梗阻明显时血清胆红素亦较高，以直接胆红素为主，尿胆红素阳性

2.緩解期

临冰表现：疼痛不明显，或时发时止，可伴有暖气、反酸、腹胀、食欲不振等消化不良症状。

三、影像学诊断

腹部平片价值不大，阳性检出率不足20%

彩色超声检查诊断胆石的特异性和敏感性均很高，应作为首选常规检查胆道放射核素显像：证实或者排除急性胆囊炎。

CT ：用于鉴别诊断胆管结石的金标准：内镜下逆行胰导管造影敏感性92%，特异性97%磁共振

四、疗效判定

1.痊愈：临床症状、体征消失，胆石完全取石5或排出。

2.显效：右肋部或剑突下疼痛及消化道症状消失.无明是压痛，影像学栓查提示胆结石体积缩小（直径）>0.5cm.或结石数目减少>1/3。

3.有效：疼痛减轻，消化道症状改善，影像学检查提示胆结石有消融变化，结石体积缩小（真径）>o.2cm.或结石目减少<1/3。

4.无效或加重：症状未见改善，影像学栓查证实结石无消融变化，甚或出现嵌顿，感染，穿孔等井发症。

五、治疗

1.西医治疗：

1.1 胆囊结石急性发作期、缓解期手术治疗。

1.2 胆总管结石、肝内胆管结石体外震波碎石法。

2.中医药治疗

2.1 中医药治疗 一般认为胆囊功能好、胆总管下端无狭窄的肝外和肝内胆管结结石以及胆道术后残留结石均可用中药排石或溶石，胆石以直径不超过10mm为宜，结合EST排石效果更佳。

中医处方一

[辨证]肝胆湿热郁结，横逆中土。

[治法]利胆排石，益脾止痛。胆结石中药方剂

[方名]胆道排石汤。

[组成]柴胡9克，太子参15克，白芍15克，金钱草30克，郁金草12克，蒲黄6克，五灵脂6克，甘草3克。

[用法]水煎服，每日1剂，日服2次。[出处]邓铁涛方。

中医处方二

[辨证]湿热内蕴，积久成石。

[治法]疏肝理气，利胆排石。

[方名]利胆排石汤。

[组成]制大黄9克，枳实9克，虎杖15克，郁金15克，金钱草30克。

[用法]水煎服，每日1剂，日服2次。

[出处]姜春华方。

中医处方三

[辨证]肝郁气滞。

[治法]疏肝解郁，理气止痛。

[方名]舒肝利胆汤。

[组成]柴胡10克，枳实10克，青皮10克，陈皮10克，虎杖根30克，银花30克，生大黄12克，金钱草30克，茵陈30克，郁金12克，川楝子12克，元胡10克，白芍12克。

[用法]水煎服，每日1剂，日服2次。

[出处]谢新建方

中医处方四

[辨证]肝气郁结，木郁化火。

[治法]疏肝理气，清热化滞，利胆排石。

[方名]清胆化石汤。

[组成]柴胡6克，鹅不食草15克，延胡6克，金钱草15克，金铃子10克，黄芩9克，郁金6克，通草3克，蒲公英12克，北茵陈15克。

[用法]水煎服，每日1剂，日服2次。

[出处]翁恭方。

中医处方五

[辨证]肝胆湿热蕴结。

[治法]疏肝利胆，清热除湿，理气和营，止痛散结。

[方名]疏肝利胆汤。

[组成]柴胡10克，黄芩8克，海金砂15克，金钱草15克，鸡内金10克，川郁金8克，炒金铃子10克，白芍10克，炒枳实10克，赤茯苓15克，车前子10克。

[用法]水煎服，每日1剂，日服2次。

[出处]李培生方。

中医处方六

[辨证]肝胆气郁，湿热蕴结。

[治法]舒肝解毒化石，胆结石秘方。

[方名]舒肝解毒汤。

[组成]柴胡20克，青皮20克，陈皮20克，石斛20克，黃芩10克，三棱10克，白芍15克，连翘15克，金银花25克，蒲公英25克，金钱草25克。

[用法]水煎服，每日1剂，日服2次。

[出处]谭景祺方。

中医处方七

[辨证]肝郁气滞，湿热蕴结。

[治法]清热，疏肝，理气，通里。

[方名]胆道排石汤。

2.2 针灸疗法 体针取穴常选阳陵泉、丘墟、太冲、胆囊穴、日月、期门、胆俞、足三里等。耳针常取胆（胰、肝、三焦、脾、十二指肠、胃、肾、交感、神门、小肠、耳迷根等。也有以王不留行籽贴压耳穴。

总攻疗法在短期内并用中、针刺、口服硫酸镁、注射阿托品等，以期提高胆汁冲击性排泄，提高排石机会。总攻中药常选金钱草、茵陈、郁金、木香、枳壳、黄芩.黄连，川棟子、鸡内金、大黄等。

预防与调护 少进高脂肪、高胆固醇的饮食，如动物内脏、蛋黄等，以碳水化合物、低脂肪、多维生素的清淡易消化饮食为佳，并重视早餐了。总的来说注意以下5个方面：1.按时合理早餐；2.规律三餐；3.多进食高纤维饮食，减少高热量食物的摄入；4.避免不合理的快速减肥；5.适当增加运动。