健康管理干预模式在城市社区的探索

李璐 季芙菡 刘丽丽 彭果 王卓

【摘 要】當代城市经济文化高速发展，快速而紧张的工作生活环境下，亚健康状态在城市社区中普遍出现。笔者以社区附属卫生院为研究基点，以社区、家庭和居民为研究对象，以“治未病”为目标，根据社区卫生服务的定位特点与居民的需求，初步探索了健康管理的干预模式，并通过回访系统与健康电子档案的建立，促进社区健康管理服务的良好发展。同时对该主题提出了思考，以期为城市社区卫生服务工作者提供借鉴。

【关键词】社区卫生服务；健康管理；干预模式

【中图分类号】 R249 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2018）11-271-01

（一）项目研究背景 “健康中国2030”规划纲要中提出：健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。

伴随着现代文明与社会经济的高速发展，当代人类社会和人类疾病也发生了重要而深刻的改变，人口的老龄化、慢性病发病率的增高、紧张的生活工作环境等，都使得亚健康状态逐渐成为人群中的一种普遍现象。尤其是在城市高收入人群中，身体亚健康状态的现象更为普遍，过速老化趋势已经超过欧美国家水平。[1]此种情况下，亚健康已经成为当前医学研究与生命科学研究的热点课题之一。展望未来研究前景，结合健康管理理念，干预亚健康状态向疾病进展的转化趋势，提高人们的生存质量，对基层群体进行良好有效的健康管理，是我们当前亟需关注和解决的重要问题。

社区卫生工作主要以社区卫生站为服务平台，长期以来承担着基础疾病预防和一般常见病、多发病的基本医疗服务。对于其中的疾病预防，多局限于具体的疫苗接种，产生抗体提高免疫力，但涉及到对于社区居民健康更具前瞻性和长远益处的慢病系统化管理、健康教育等预防保健功能，却较少有之，这是社区卫生服务与常规性健康护理对接的缺失，也是多数居民尤其是亚健康群体更为渴求的服务项目。

（二）项目实践目的 健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。[2]

1.改善基层社区群众健康状况。转变社区居民健康管理意识，科学主动地“治未病”，摆脱亚健康，达到真健康。

2.推进社区卫生服务服务体系的完善。健康管理与医疗诊治的配合，是预防医学与临床医学的结合。顺应大环境下的医疗卫生变革，即推动医疗模式从治疗模式向以预防模式主体的转变，同时促进卫生院科室的完善与服务的健全。

（三）项目模型探索 本文以太原市郝庄镇卫生站为基点，以郝庄镇周边社区居民为服务对象，初步探求了一种社区健康管理的模式。

1.宣传使参与。社区通过卫生站宣传或者网络宣传，使居民了解健康管理并参与到其中，了解到“治未病”的重要性，在预防疾病、化解风险、改变亚健康之余更重要的是将健康管理的观念牢记于心，改变不良生活习惯、逐步养成积极健康的生活方式，为健康投资。

2.健康体检与风险预测。对前来进行健康管理的居民进行了干预模式的探索，针对居民的身体素质进行了基本生活习惯问询、基础体检、亚健康风险评估，随后进行疾病预防或者病情分析与诊治，将管理过程的数据资料记入电子档案。

3.分级诊疗。科学的医疗模式中，预防是先于治疗的，针对居民的体检与预测后出现的不同状况，社区卫生院采取不同应对措施。居民体检评估后，若身体素质为正常或亚健康状态，则由全科医生或健康管理师提供健康化建议与预防方案；若因基层社区卫生服务站设备技术不足检测有碍，或有较严重症状无法处理，则建议患者去更高级别的医院进行检查与治疗。

4.回访体制的推行。身体健康的检测与防治是长期性、周期性的，不可一蹴而就。针对初期参加过健康管理的居民进行定期回访，促进长期持续的干预系统的建立。

5.电子档案的建立。建立在网络电子信息平台上，以家庭为单位建立其成员的电子档案，方便了社区卫生服务团队中的医生、健康管理师实时查阅其既往病史，使预防与诊治更为方便。同时，电子档案也具有隐私保护功能，线上平台的档案资料只有居民自身和经居民者同意后的医生才可进入查阅。

[健康管理干预模式流程图]

（四）项目实践中的思考

1.社区卫生院功能有待健全。社区卫生院多仅局限于基础的生理预防与诊治，未能有资金与设备等较为全面地涵盖到心理层面，标准而长期地测量居民心理状态，兹待完善。

2.健康管理专业人才的短缺。健康管理学科的独立使得部分医学类高校也逐渐设立了公共事业管理卫生管理方向、健康管理方向等相关专业，健康管理师也是劳动部、卫生部双认证的一个职业。但于现阶段，健康管理师还未能真正参与到社区卫生的全科服务中，笔者认为，可以对现有的经验丰富的全科医生、护士进行健康管理的培训，使其率先参与到健康管理服务中。

3.医疗保障体系有待完善。基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。[3]笔者认为预防医疗在社保中的比重应该增加，通过用人单位和个人缴费建立医保基金，对于参保人员在健康预防后发生的医疗费用，也应由医保经办机构给予一定的经济补偿 这也促使了健康管理事业的经常化、制度化、法律化。

4.国家相关政策试点的滞后以及不同地区医疗水平的不均衡。顺应当代医疗改革发展的趋势与“健康中国2030”规划纲要所述内容，国家应在不同地区设立健康管理试点，促进不同经济程度、医疗水平、健康素质的区域健康水平均衡发展，全面实行后将为“大健康”建设助力。

参考文献

[1] 王美云. 城市亚健康人群的健康管理模式初探[J]. 中医药管理杂志， 2013（4）：389-390.

[2] 张英姬， 陈虾. 全科医学服务中的“健康管理”及“健康代理人”理念[J]. 中国全科医学， 2010， 13（16）：1752-1754.

[3] 熊先军， 李静湖， 吴静，等. 城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付政策研究[J]. 中国医疗保险， 2012（10）：34-37.