3种肩峰形态在肩峰撞击征中的治疗方式选择*

杨君君，周益昭，黄 术，夏 铎，吴江怡，刘仁峰，刘宝荣△

(湖南省人民医院:1.关节与运动医学科;2.小儿骨科与足踝外科，长沙 410000)

肩峰撞击征的形成机制包括肩袖肌腱与喙肩弓的机械性损伤、肩峰形态改变、肩胛生物力学异常及肌腱本身退变等[1]。随着微创技术的发展，肩关节镜技术逐渐得到发展。然而，不恰当或激进的手术可存在破坏三角肌起点的风险、肩峰骨量过度缺损及术后肩峰的网状骨质出血等。因此，有许多研究分析肩峰撞击征在保守治疗、肩峰下减压、肩峰成形术或其各自改良治疗方案下的疗效对比，却难以得出一个统一的结论。

研究提示，肩峰下容积减少是肩峰撞击征的典型表现，可在X线片及MRI上测量肩峰形态和肩峰肱骨距离(acromiohumeral distance,AHD)进行评估[2]。根据肩峰角及其形态(Bigliani分型)，将肩峰分为平坦型(Ⅰ型)、弧型(Ⅱ型)及钩型(Ⅲ型)肩峰。肩峰斜率、肩峰倾斜度、外侧肩峰角及肩峰指数又与肩峰撞击征中肩袖肌腱的损伤有一定关系[3]；AHD能够在一定程度上反映撞击综合征的临床分期[4]；肩峰撞击征中，喙锁、喙肱、肩肱的间距比正常显著减小[5]。由上推测，不同形态的肩峰可能对应肩峰撞击征的不同病理变化及临床表现，而这又与肩峰撞击征的治疗方案密切相关。

本研究通过回顾性研究对比3种肩峰形态的肩峰撞击征在保守治疗及手术治疗后的疗效，评估两种治疗方法在临床治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1月至2016年1月本院关节与运动医学科门诊及住院的单纯单侧肩峰撞击征患者，共计96例。两组患者的年龄、活动强度、病程、性别构成比等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：年龄 35～55岁，无严重肝、肾、心及造血系统疾病等；既往无肩关节手术史；符合1.2诊断标准者；签署知情同意书者。排除标准：患有肩袖损伤、肱二头肌长头腱断裂、肩关节不稳、原发与继发性肩周炎及关节盂唇损伤等其他关节紊乱疾病；精神状态欠佳或不配合者；既往有肩关节手术史；患有严重肝、肾、心及造血系统疾病等；肿瘤；未签知情同意书者。根据治疗方式不同，将96例患者分为A、B组。在各组中，根据Bigliani分型，A、B组又分为Ⅰ(Ⅰ型肩峰)、Ⅱ(Ⅱ型肩峰)及Ⅲ(Ⅲ型肩峰)组。A组共48例进行保守治疗，其中AⅠ组14例，AⅡ组16例，AⅢ组18例。B组共48例进行手术治疗，其中BⅠ组16例，BⅡ组17例，BⅢ组15例。

1.2诊断标准 症状：肩关节上举活动时到特定位置时引起疼痛，早期休息时常不明显，进展到肌腱炎时，可出现持续疼痛和静息痛；可伴有肿胀；体征：肩峰前外缘可伴有压痛，Neer及Hawkins阳性，主动活动范围受限(以上举为甚)；检验结果：伴肩峰下滑囊炎急性期可有红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)及白细胞数目增多；慢性期则血生化检查一般无明显异常；影像学检查：正位X线片可见肩峰外缘及大结节的硬化、增生和骨赘，偶尔可见肩峰前缘沿喙肩韧带走行的牵拉骨刺。冈上肌出口X线片可见肩峰的形态，测量肩峰角度；MRI排除明显的肩袖损伤、肱二头肌长头腱断裂及游离体等。

1.3方法 (1)保守治疗：非甾体抗炎药(西乐葆0.1 g，每天3次)+肩峰下滑囊注射皮质类固醇激素药物(利多卡因1.8 mL+得宝松0.2 mL)+物理康复治疗(关节活动度与肌肉主动锻炼+冷疗+体外冲击波疗法)。(2)手术治疗：麻醉满意后，取侧卧位，前屈15°外展50°牵引，重量为4 kg。取肩关节标准后入路进关节镜。进入盂肱关节观察，探查滑膜组织、肱二头肌长头腱、盂唇、盂肱韧带、肩胛下肌腱及冈上肌下表面等；进入肩峰下滑囊，探查滑膜组织、肩峰下表面、肩峰形态、喙肩韧带、冈上肌上表面及冈下肌等。术中评估肩峰形态，若为Bigliani Ⅰ型肩峰，行肩峰下减压术。在观察入路基础上，建立外侧入路，彻底切除滑囊组织暴露下方肩袖肌腱，检查肩袖组织，刨刀沿肩袖纤维走行方向摆动清除变性的肩袖肌腱组织。等离子刀清除肩峰下滑膜增生，消融滑膜充血水肿，视情况在前方肩峰从前外侧边缘到肩锁关节松解喙肩韧带，观察肩峰下间隙。若为Bigliani Ⅱ型或Ⅲ型肩峰，行肩峰成形术。在观察入路基础上，建立外侧入路，刨刀清理病理病变组织，切除肩峰下滑囊，暴露肩袖肌腱，刨刀沿肩袖纤维走行方向摆动清除少量变性肌腱组织，等离子刀清理肩峰下表面软组织，切除喙肩韧带，暴露肩峰下表面骨面。进入磨钻，从肩峰前外侧缘开始，从外侧到内侧，从前方到后方逐步磨平肩峰。检查大结节与肩峰前缘无撞击，肩峰形态良好。术中评估肩峰撞击征的Neer分期，具体如下，Ⅰ期：肩峰下水肿和出血；Ⅱ期：纤维化和肌腱炎；Ⅲ期：骨赘形成和肌腱损伤，不可逆的功能障碍。

1.4肩关节镜术后功能锻炼 肩峰下减压术术后可以快速康复，在术后的急性期，患者仅用上肢悬吊保持舒适，服用抗炎镇痛药物，即刻进行无活动范围限制及不限制活动和力量的物理治疗，一旦耐受并无疼痛后，可以较快重返工作并恢复上举活动。肩峰成型术后，维持上肢悬吊外固定2周，加强冷疗，早期行握拳及三角肌等长肌力锻炼(手术1周内)及钟摆锻炼(手术3 d后)。术后6周内定期前往门诊或住院部康复理疗室进行被动活动锻炼；6周后可开始主动肩关节活动练习。术后康复计划均通过门诊复查、电话随访及平台沟通，确保每个患者能得到充分的康复锻炼指导。

1.5治疗后随访及疗效评估 所有患者治疗前及随访时记录前屈上举主动活动度、撞击体征(Neer与Hawkins征)；评估肩关节美国加州大学肩关节评分系统(UCLA)及Constant-Murley评分。在手术患者中，统计肩峰撞击征Neer分期情况。

2 结 果

所有患者均获随访，平均12个月(10～15个月)，无神经血管损伤、感染等并发症，术后恢复良好，效果满意，如图1所示。治疗前，AⅠ与BⅠ、AⅡ与BⅡ、AⅢ与BⅢ组的前屈上举主动活动度、撞击体征、UCLA及Constant-Murley评分的组间差异均无统计学意义(P>0.05)。术中，BⅠ、BⅡ及BⅢ组的撞击综合征Neer分期分别为BⅠ组Neer Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别12、2、2例，BⅡ组Neer Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别8、6、3例，BⅢ组Neer Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别5、4、6例。治疗后末次随访中，各组结果较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；AⅠ与BⅠ、AⅡ与BⅡ组治疗效果组间差异无统计学意义(P>0.05)；AⅢ组与BⅢ组差异则有统计学意义(P<0.05)，见表1～2，图1。

表1 各组治疗前、后前屈上举活动度与撞击体征变化情况

续表1 各组治疗前、后前屈上举活动度与撞击体征变化情况

A:术前X线片；B:术前CT；C:术后X线片；D:肩峰成型术后

图1 肩峰撞击征的影像学检查及术中图片表2 各组治疗前、后UCLA与Constant-Murley评分变化情况分)

3 讨 论

肩峰撞击征大多与肩峰下骨质增生与滑囊组织肥厚并继发的肩峰下间隙狭窄有关，从而导致在上举运动中肱骨大结节与肩峰的撞击，继发肩袖损伤及粘连性肩周炎等[6]。在诊疗过程中，若医生通过简单的体查及影像学检查确诊肩峰撞击及其相关的损伤，将有助于疾病在早期就能得到有效的控制[7]。肩关节X线片是临床上普及的检查，在X线片中，可观察肩峰形态，测量肩峰斜率、外侧肩峰角、喙锁及喙肱间隙等，能对疾病进行初步评估。因此，本研究希望通过探讨肩峰类型在肩峰撞击征治疗方法选择中的意义，对早期治疗方法的选择提供一定的参考。

本研究通过随访发现，保守治疗与手术治疗在Bigliani Ⅰ、Ⅱ型肩峰撞击患者中疗效相近，这可能由于此时并未过多合并周围组织器质性损伤。镜下统计可见，Bigliani Ⅰ、Ⅱ型肩峰的Neer分期多为Ⅰ期与Ⅱ期，病程时间相对短，肌腱组织损伤较小，更多表现为炎性渗出及滑膜增生水肿[8]；保守治疗方案中，西乐葆为选择性COX-2抑制剂，不良反应少，镇痛抗炎疗效确切[9]；得宝松是一种复方制剂，可发挥长效持久的抗炎作用[10]，使微小的肩袖损伤形成瘢痕[11]，促进愈合，并且不会导致其进一步损伤[12]；冷疗可通过促使毛细血管收缩，减轻局部充血水肿、渗出及出血；体外冲击波改变P物质的释放，刺激神经纤维，促进血管扩张，抑制起活化作用的介质。上述治疗方法的联用可有效地控制炎症及疼痛，配合关节功能锻炼，可使绝大多数患者得到满意的疗效。少数患者可能由于Neer分期为Ⅲ期，保守治疗无法去除病因及修复损伤，因此疗效可能欠佳，病情迁延难愈，需及时行手术治疗。病变组织及滑囊的清理可明显缓解患者的症状[13]。

在Bigliani Ⅲ型肩峰撞击征患者中，由于病程时间相对较长，肩峰末端向下弯曲，肩峰下间隙较为狭窄，肩袖与肩峰前外侧撞击的可能性大，牵拉骨刺及肩袖损伤发生率高，关节活动明显受限，甚至继发粘连性肩周炎。此外，术中记录显示其Neer分期更多见于Ⅲ期，为不可逆性损伤。常规保守治疗无法彻底清除病灶，手术治疗可彻底去除病变的肩峰下滑囊及相关粘连带，完全松解喙肱韧带，清理前方肩峰和所有外侧及下方的凸起。

综上所述，在Bigliani Ⅰ、Ⅱ型肩峰的肩峰撞击征可保守治疗，而Ⅲ型患者多需手术治疗。由于本研究为单中心研究，病例数相对较少，随访时间有限，至于其远期疗效，还有待进一步研究。