改良瓦合瓣修复上颌骨骨折后腭部穿孔的效果评价

张勇 杨成帅 张楚茜 回文宇 刘念 张诗雷

在进行上颌骨骨折修复时，可出现或遗留有一些腭部组织的缺损，导致口鼻瘘及语音功能障碍，对患者生理及心理造成一定的影响，需要通过手术及时治疗和改善[1-3]。我们对10例外伤后继发腭部缺损患者采用改良瓦合瓣修复，获得较理想的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年至2017年，共10例患者，男8例，女2例，年龄25～37岁。全部患者均存在上颌骨骨折（图1），在水平向骨折的同时伴有矢状向骨折，腭部有骨组织和软组织的缺损，在修复骨折的同时因为血供的原因，没有同期修复腭部软组织，或因腭部软组织缺损过大，遗留部分穿孔。腭部穿孔最大径达2.5 cm左右，最小径1.5 cm左右，穿孔不规则，穿孔周围组织瘢痕明显（图2），多数患者在外伤后6个月后行二期手术以修复腭部穿孔。

图1 患者上颌骨骨折术前CT影像Fig.1 CT image of pre-operative maxillary fracture

图2 患者术前腭部观Fig.2 Preoperative view of the palatal fistula

1.2 手术方法

切口设计一般以腭部组织多的一侧作为组织瓣，此组织瓣可以略小于裂隙的大小，组织瓣的竖形切口线要超过裂隙周径的一半（图3）。以一侧裂隙边缘为蒂，根据穿孔大小，保留一部分腭侧牙龈或沿着腭侧牙龈全部切开，在穿孔的上下两端接近中线处各作一切口，基本垂直于牙龈缘切口，这3条切口线均位于正常组织内，即软组织下方有骨组织支持，另一侧则沿着穿孔边缘切开，使这些切口线相连，切开后翻瓣，以穿孔一侧边缘为蒂，向另一侧翻转，同时另一侧的口腔侧黏膜和鼻腔侧黏膜已分离，翻转的接近牙龈一侧的组织瓣则置入两层黏膜中间，在置入之前，把组织瓣的口腔侧黏膜去除部分，形成创面，然后3层组织同时褥式缝合，创缘呈三明治式结构，腭部创面用凡士林纱布打包加压固定（图4）。

图3 切口设计Fig.3 Incision design

图4 术中创面固定Fig.4 Intraoperative wound fixation

2 结果

所有患者术后2周拆除碘仿纱条包，伤口愈合良好（图5），随访1～6个月未发生明显再穿孔，语音功能基本恢复正常，未见明显的腭裂语音。

图5 术后2周腭部正面观Fig.5 Frontal view of the palate 2 weeks after operation

3 讨论

外伤性腭部穿孔造成骨和软组织的缺损，其和部分腭裂及腭裂术后穿孔类似[4]，包括部位、大小等，但外伤造成的腭部穿孔率没有得到较好的统计。外伤性腭部穿孔也有其本身的特点，比如被锐利的物品戳破腭部，如果没有骨组织的缺损，缝合软组织后甚至不缝合软组织都不会形成穿孔，部分瘢痕替代修复。形成穿孔原因往往是同时存在骨折，优先骨折复位，为了避免腭侧组织没有血供的风险，没有或较少切开腭侧组织，去除张力不够，从而形成穿孔。但与腭裂术后穿孔不同的是，腭裂术后的较大穿孔可能是腭大血管神经束离断造成的，而外伤是由于暴力造成的，存在腭部血管神经束损伤与否的不确定性，给二期修复方案的制定带来一定的难度。

修复腭部穿孔常用的方法有局部组织瓣 （前庭黏膜瓣、颊脂垫瓣、滑行瓣、旋转瓣、舌瓣等）及游离组织瓣（前臂皮瓣、足背皮瓣等）修复[5]。其中，应用唇颊黏膜瓣修复腭前部的穿孔也有不错的效果[6]，但需要前牙区有间隙或并发有牙槽突裂才能使唇颊黏膜瓣得以从牙槽突裂隙“隧道”穿入腭侧且不影响该瓣的血供，外伤患者并不同时伴有这样的裂隙，所以限制了该方法的应用。运用带蒂颊脂垫修补腭裂术后穿孔，可避免牺牲口腔内正常黏膜组织，转移的颊脂垫与口腔内黏膜组织相融性好，贴合紧密，术后不需加压包扎，局部无异物感，且与受区位置相近，操作简便，可在同一术区完成手术[7]。但此瓣蒂部的长度有限，不能够松弛到达穿孔部位。双瓣法修复穿孔主要应用于复裂或巨大穿孔的患者。由于外伤后患者硬腭部瘢痕较硬，组织层次不清，腭部神经血管束是否存在亦不确定，导致二次手术时两大瓣及神经血管束的充分松弛较为困难，故较少采用这种方法[8]。1966 年，Guerrero-Santos等[9]报道了舌瓣修复腭部穿孔，随后该方法得到了比较广泛的应用[10]。舌瓣的优点如下：舌体位于腭部附近，厚度适中，足够的组织量适合腭部组织的修复；舌瓣的血供丰富，其蒂在舌根或舌体部，成活率均很高；对修复复杂类型的腭部缺损是比较适用的。但是，舌瓣也存在一定的缺点：舌体形成舌瓣后，其进食、咀嚼、吞咽、语言等功能均暂时受到一定的影响，同时对手术操作的要求相对较高。

本研究采用改良的瓦合瓣法修复腭部穿孔，具有以下优点：①取材方便，该瓣位于穿孔边缘，手术损伤小；②不受血管蒂的约束，可以穿孔边缘的任意位置为蒂；③抗感染力强，成活率高[11]。该皮瓣的注意事项如下：瓣制取时应避免蒂的损伤，以免影响瓣的血供，瓣和受区的组织要有充分的接触，尽量避免缝合在裂隙边缘；蒂部转折的组织要尽量松弛，避免反弹和张力。裸露的创面给予凡士林碘仿纱条加压包扎，亦有报道认为脱细胞异体真皮（补片）覆盖创面可以降低穿孔的复发率[12]。另外，定制的腭护板也是促进愈合、减少腭部穿孔复发的较好措施[13]。

综上所述，改良的瓦合瓣具有独特的优点，应用于合适的病例能够获得良好的效果。该方法简单实用，手术创伤小，值得在临床推广使用。