右美托咪定复合舒芬太尼清醒镇静在脂肪抽吸术中的应用

方舒东 周驰 支延康 孙宇 姜虹

脂肪抽吸术是整形外科的常见手术，常用的麻醉方法是局部肿胀麻醉复合静脉麻醉药镇静镇痛。目前，国内多采用“异丙酚/咪达唑仑+芬太尼/瑞芬太尼”实施清醒镇静[1-3]。右美托咪定是近年来应用于临床的新型镇静药，属于肾上腺受体激动剂，具有镇静镇痛、减慢心率、拮抗应激反应等药理作用，故可用于临床手术患者的镇静[4-5]。本研究拟观察右美托咪定复合舒芬太尼清醒镇静在脂肪抽吸术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月至2018年6月，共40例脂肪抽吸术女性患者（部位包括腹部、腰部、大腿、臀部等），ASA Ⅰ～Ⅱ级。 患者平均体质量（63.5±10.7） Kg，平均年龄（35.4±5.6）岁。术前禁食禁水。有胃食管反流、心肺疾病、精神疾病或长期服用精神类药物者排除。

1.2 麻醉方法

所有患者无术前用药。入室5 min后，测量基础血压、心率、脉搏血氧饱和度和呼吸频率。建立静脉通路后，采用微量注射泵静脉输注右美托咪定1 μg/Kg作为负荷量，时间10 min，然后持续输注右美托咪定每小时0.4 μg/Kg。局部麻醉前5 min，单次静注舒芬太尼0.2 μg/Kg，手术刺激患者有体动时，单次追加舒芬太尼5～10 μg。手术区域肿胀液利多卡因的浓度为 0.05%～0.1%（含 1∶400 000 肾上腺素），用量35 mg/Kg，注射肿胀液总量 2 000～4 000 mL。术中予以持续面罩吸氧5 L/min。

术中镇静评分采用Ramsay镇静分级。1级：焦虑；2级：合作，清醒安静；3级：仅对指令有反应；4级：入睡，轻叩其眉间反应敏捷；5级：入睡，轻叩其眉间反应迟钝；6级：深睡。术中维持镇静分级2～4级。术毕前5～10 min停止药物输注，术毕送麻醉恢复室，待循环、呼吸稳定，定向力恢复后送回病房。

1.3 观察项目

分别记录入室后5 min、右美托咪定泵推后15、30、60 min和术毕时的收缩压、舒张压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度（SpO2），Ramsay镇静分级。记录术中有无低氧血症（SpO2＜90%，持续 10 sec 以上）、呼吸暂停（无呼吸时间＞15 sec）、心动过缓等并发症及各种不良反应。记录麻醉时间和各药物用量。术后24 h内随访并记录各种不良反应。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 生命体征的变化

镇静后（静注右美托咪定后）各时间点的患者心率均低于镇静前（P＜0.05）。与镇静前相比，镇静后15 min收缩压、舒张压下降明显（P＜0.05），而镇静后其他时间点的收缩压、舒张压与镇静前相比无明显统计学差异（P＞0.05）。镇静后的呼吸、SpO2无明显下降（P＞0.05）（表 1）。

表1 围术期不同时间点收缩压、舒张压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度的变化Table 1 The changes of SBP,DBP,HR,RR and SPO2 at different time point during perioperative period

2.2 镇静效果

所有患者均获得满意的镇静效果，Ramsay镇静分级 2～4 级。 麻醉时间为（168±58） min，右美托咪定、舒芬太尼的用量分别为（126±36） μg、（15±5） μg。

2.3 不良反应

患者术中未出现焦虑、躁动、寒战等不良反应。有2例出现不同程度呼吸抑制，通过指令其深呼吸、减少右美托咪定用量后，SpO2均恢复至95%以上。2例患者术中心率降至每分钟50次以下，予以阿托品治疗后心率恢复正常。术毕停用右美托咪定后唤醒，患者即刻恢复定向力。术后24 h随访无恶心、呕吐等不良反应。

3 讨论

脂肪抽吸术是一种在局部体表脂肪层操作的手术，对机体刺激较轻。术中操作大体分为脂肪肿胀麻醉和吸脂两个阶段。吸脂术的麻醉有多种选择，如清醒状态下的肿胀麻醉、硬膜外阻滞、静脉麻醉及全身麻醉等。

肿胀麻醉技术由Klein[6]率先应用于临床，目前已广泛应用于脂肪抽吸术，即将含有肾上腺素和利多卡因的大量生理盐水溶液注射至皮下组织，使之肿胀，以达到局部麻醉、止血及分离组织的作用。肿胀液中利多卡因浓度多为0.05%～0.1%[7]。仅使用局部肿胀麻醉，不加镇静镇痛药物，在手术分离组织时，大多数患者仍感疼痛不适，可引起血流动力学的波动，如心动过速、心律失常，尤其是高血压患者或已有心脏疾患的患者。采用清醒镇静技术可消除患者紧张情绪，以免引起心血管功能的变化；消除局部肿胀麻醉的不适和疼痛；维持和控制术中生命体征的平稳。

清醒镇静是介于清醒与麻醉间的状态，患者在药物的干预下，意识水平降低，但可维持生命的保护性反射。此外，患者能够适当地响应身体和口头指令的刺激。临床上多采用“咪达唑仑/异丙酚+芬太尼/瑞芬太尼”的药物配伍实施清醒镇静，但丙泊酚、芬太尼及瑞芬太尼均有呼吸抑制作用，对呼吸循环抑制明显。咪达唑仑虽起效快，恢复迅速，但半衰期长，易出现嗜睡等不良反应。相比传统镇静剂，右美托咪定作用位点不在大脑皮层，而在蓝斑核，不会出现呼吸抑制，并且用药时患者极易被唤醒以接受检查；同时，该镇静剂可抑制交感神经，而促使迷走神经兴奋，降低心率、血压以及心肌耗氧量。舒芬太尼的镇痛作用强且持续时间较长，术中辅以小剂量舒芬太尼即可明显减轻局麻及抽脂时的疼痛和不适。

本研究结果显示，右美托咪定联合小剂量舒芬太尼对呼吸的影响小。脂肪抽吸术应用右美托咪定+舒芬太尼实施清醒镇静，有助于促进血流动力学稳定，提高手术安全性，增强肿胀麻醉的效果。但需注意的是，右美托咪定负荷剂量快速给予时，可直接激活血管平滑肌内的α受体，产生血管收缩，引起一过性高血压，并反射性降低心率，严重时可引发窦性停搏，对于既往有窦性心动过缓患者应慎用，右美托咪定负荷量的输注时间不宜短于10 min。此外，对于镇静镇痛药敏感者、肥胖和鼾症患者，术中应严密监测生命体征。本组中有2例患者出现低氧血症，与患者本身肥胖、鼾症及镇静较深有关。

同时要强调的是，清醒镇静是以局部麻醉为基础，不能因为有静脉镇静镇痛而忽视局部麻醉，否则非但达不到满意的镇静效果，反而会因为镇静镇痛药物用量较大而增加麻醉风险。严密监测和充分的通气支持是抽脂手术应用清醒镇静技术的必备条件。