声辐射力脉冲弹性成像诊断干燥综合征涎腺病变

杨芦莎，张群霞*，王志刚，唐 琳

(1.重庆医科大学超声影像学研究所，重庆 400010；2.超声分子影像重庆市重点实验室，重庆 400010；3.重庆医科大学附属第二医院超声科，4.风湿免疫科，重庆 400010)

干燥综合征(Sjogren's syndrome, SS)是以外分泌腺受累为主的自身免疫性疾病，口眼干燥是SS患者最常见的临床症状，诊断SS主要根据患者主观症状、客观检查显示唾液腺受损及检出自身抗体。SS临床表现不典型，且缺乏单项特异检查，往往发病6～10年后才能明确诊断，严重影响患者生活质量。既往研究[1]报道，涎腺超声(salivary gland ultrasonography， SGU)诊断SS具有重要价值。本研究旨在评价声辐射力脉冲弹性成像(acoustic radiation force impulse， ARFI)诊断SS的价值，并进一步探讨其在疾病活动性评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年10月—2017年6月于我院就诊并由2名主治或以上风湿免疫科医师依据2002年欧-美共识标准(American-European Consensus Group， AECG)[2]诊断为SS的患者38例(SS组)，其中男3例，女35例，年龄19～74岁，平均(47.6±13.8)岁。同期收集无口干、眼干，无涎腺疾病史的健康志愿者29名作为对照组，其中男2名，女27名，年龄23～72岁，平均(46.8±14.7)岁。排除标准：①头颈部放疗史；②淋巴瘤史；③丙型肝炎病史；④AIDS、IgG4相关疾病史。2组受检者性别构成和年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

1.2仪器与方法 采用Siemens S2000彩色多谱勒超声诊断仪，9L4高频线阵探头，频率4～9 MHz，同时配有ARFI成像软件。嘱受检者仰卧，头向对侧偏移，扫查颌下腺时嘱受检者头后仰，观察记录腮腺及颌下腺位置、形态、边缘和实质回声，并注意大血管位置。扫查SGU完毕后，切换至ARFI模式，选用声触诊组织量化(virtual tough tissues quantification， VTQ)技术检测腮腺及颌下腺的剪切波速度(shear wave velocity， SWV)。将取样框置于腺体实质内，避开大血管位置，待图像稳定后，在腺体内部及边缘连续测量7次SWV值，除去最高和最低值后，取均值作为所测腺体的SWV值。测量过程中嘱受检者屏气，避免吞咽动作。

1.3实验室检查 SS组患者诊断明确后，于治疗前检测血沉(erythrocyte sedimentation rate， ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein， CRP)、血白细胞(white blood cell， WBC)等炎性指标及类风湿因子(rheumatoid factors， RF)、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM等免疫学指标。

1.4统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示。采用χ2检验比较2组性别构成差异，以两样本t检验比较2组年龄差异。经检验SWV值服从正态分布，故采用配对样本t检验比较组内左侧与右侧腮腺、颌下腺SWV值差异，采用独立样本t检验比较2组间腮腺、颌下腺SWV值的差异。绘制腮腺、颌下腺ARFI成像诊断SS的ROC曲线，获得曲线下面积(area under the curve, AUC)。采用Pearson相关分析观察SWV值与实验室指标的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1SGU表现 SS组84.21%(32/38)腮腺及颌下腺出现不均匀实质性回声，其内并可见大小不等的低回声区，部分伴线状高回声(图1～3)。对照组86.21%(25/29)腮腺及颌下腺实质回声细密、均匀。

2.2腮腺及颌下腺间SWV值比较 同一组内双侧腮腺、颌下腺SWV值差异无统计学意义(表1)。SS组腮腺、颌下腺SWV值均显著高于对照组(表2)。

表1 左侧、右侧的腮腺、颌下腺SWV值比较(m/s，±s)

组别 腮腺颌下腺SS组(n=38) 左侧2.46±0.232.22±0.22 右侧2.44±0.272.18±0.25 t值1.1241.570 P值>0.05>0.05对照组(n=29) 左侧1.76±0.241.73±0.29 右侧1.78±0.221.74±0.27 t值1.8030.773 P值>0.05>0.05

图2 患者男，67岁，SS组 A.SGU示颌下腺实质回声轻度不均匀，见少许线状高回声； B.VTQ技术测量颌下腺SWV值为2.16 m/s

组别 腮腺颌下腺SS组(n=38)2.45±0.252.20±0.23 对照组(n=29)1.77±0.231.74±0.27 t值11.6107.435P值<0.01<0.01

2.3ARFI诊断SS涎腺病变的ROC曲线分析 以SWV值=2.14 m/s为诊断阈值时，ARFI诊断SS腮腺病变的敏感度、特异度、Youden指数、AUC分别为94.7%、86.2%、0.809、0.971(图4)。以SWV值=1.94 m/s为诊断阈值时，ARFI诊断SS颌下腺病变的敏感度、特异度、Youden指数、AUC分别为86.8%、82.8%、0.696、0.899。

2.4涎腺SWV值与实验室检查指标的相关性 腮腺SWV值与ESR、RF、IgG呈正相关，颌下腺SWV值与ESR、IgG、IgA呈正相关(表3)。

3 讨论

SS是全身性疾病，初期患者多因浅表外分泌腺受损而出现口眼干燥，随病情发展，病变可累及肺、肝、肾等腺外脏器，同时患者发生淋巴瘤的概率显著高于正常人。SS起病隐匿，症状多样化，无诊断金标准，早期诊断率低下，确诊时常已发生多器官、多系统受累，故早期诊治SS极其重要。

表3 SS组患者实验室检查指标与涎腺SWV值的相关性

现行的AECG对于SS的诊断标准包含干燥症状、眼部体征和试验(Schirmer试验、角膜染色)、唇腺活检、唾液腺功能检查及检测自身抗体6个项目，并根据是否合并类风湿关节炎(rheumatoid arthritis， RA)、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)等其他结缔组织病而分为原发性SS(primary SS， PSS)和继发性SS(secondary SS， SSS)[2]，诊断程序复杂，需多学科联合诊断。口眼干燥具有明显的主观性，易漏诊部分无症状患者；反之，部分丙型肝炎、未控制的糖尿病患者甚至正常人也会出现口干。Schirmer试验对于评价泪腺功能有重要价值，但特异度欠佳。活检发现淋巴细胞灶对诊断SS特异度较高，但受取材影响及疾病早期无明显淋巴细胞浸润，假阴性率达20%～40%[3]，且这种有创检查给患者带来极大痛苦，甚至可遗留口唇麻木等后遗症，故临床开展困难。唾液流率、腮腺造影、唾液腺显像为经典的腺体功能检查方法，其中由于唾液流率临床标准不一已较少采用，后2项因具有辐射损伤临床应用存在一定局限。

近年超声以简便、无创等优势在SS诊断中的研究报道较多。早在1992年，De等[4]就发现腺体回声不均匀和多发低回声区是SS特有的声像图表现，随后学者们根据回声不均匀程度和低回声区大小提出涎腺超声评分法(SGU scoring system， SGUS)诊断SS涎腺病变。常用的5种常规超声评分法对中晚期SS涎腺病变的诊断效能理想，但对早期SS涎腺病变缺乏特异度，且各评分标准不一致、阳性临界值未统一[5-8]，同时SGUS易受操作者主观影响，对操作者技术及经验要求高。

图3 患者女，48岁，SS组 A.SGU示腮腺实质回声明显不均匀，内见低回声区及线状高回声； B.VTQ技术测量腮腺SWV值为2.71 m/s

图4 ARFI诊断SS涎腺病变的ROC曲线

弹性超声以非侵入性方式提供常规超声无法提供的定性或定量的组织硬度指标，较临床触诊更客观、准确，已在肝脏、浅表器官等广泛应用。本研究采用ARFI的VTQ技术，通过相邻波峰时间差和波长可获得SWV，以反映组织硬度大小。本研究结果显示，对照组左、右侧腮腺和颌下腺SWV值差异无统计学意义，与既往研究[9]报道一致。SS组双侧腮腺、颌下腺SWV值差异也无统计学意义，说明SS同时累及双侧腺体，且双侧受累程度相似，与Golder等[10]结论相符。本研究2组部分受检者SGU表现为回声轻度不均匀，对照组SWV值正常，而SS组较对照者SWV值增高。分析原因，可能为SS早期淋巴细胞在腺体实质、导管内呈灶性浸润，导管扩张不明显，可不出现SS特征性的低回声区，仅表现为实质回声轻度不均匀，但腺体已受到破坏发生纤维化改变，故SWV值增高；而涎腺炎症、正常人虽可出现回声轻度不均匀[11]，但非SS涎腺未发生SS特有的病理改变，故SWV值正常。上述结果提示，早期SS、二维声像图表现不明显时已经发生病理改变，此时ARFI可作为常规超声的补充检查。本研究中利用涎腺SWV值绘制ROC曲线得到ARFI诊断SS腮腺、颌下腺病变的敏感度和特异度分别为94.7%和86.8%，86.2%和82.8%，曲线下面积分别0.971、0.899，表明ARFI对SS具有较高的诊断价值。

此外，本研究通过收集SS患者血清炎性指标和免疫指标，探讨腺体SWV值与实验室检查指标的相关性，结果显示腮腺SWV值与ESR、RF、IgG呈正相关，颌下腺SWV值与ESR、IgG、IgA呈正相关。SS患者出现高球蛋白血症是由于体液免疫亢进，B细胞异常活化、分泌过多免疫球蛋白所致(以IgG为主)。Theander等[12]发现IgG水平增高的SS患者多合并严重并发症，疾病活动度评分也增高。涎腺SWV值与ESR及IgG呈正相关，提示ARFI可作为疾病活动的客观检查项目，与既往研究[13]报道相符。RF并非RA的特异抗体， SS、SLE等也可出现RF阳性。Zhao等[14]报道SS患者RF越高，其腮腺肿大、乏力、关节及肺部病变越明显，提示RF高者SS常较严重。本研究相关分析显示RF水平与腮腺SWV值呈正相关，与颌下腺SWV值无明显相关，提示SS先累及腮腺，与Knopf等[15]研究结果一致。

综上所述，ARFI安全、简便，可定量提供涎腺组织硬度，可作为诊断SS涎腺病变的重要辅助检查。此外涎腺SWV值与疾病活动指标呈正相关，提示ARFI可反映疾病活动，为临床判断病情、评估疗效提供可靠信息，值得推广。但本研究病例数有限，还需增加样本量进一步分析病程长短与腺体硬度的关系，以及探讨PSS与SSS间涎腺SWV值的差异。