台铁普悠玛6432次列车脱轨事故剖析

近日，台铁普悠玛6432次列车脱轨事故牵动了很多人的心，可以说这次意外造成的后果非常严重，死亡和受伤的人数都比较多。我们无法预知意外的来临，但我们可以提前预防事故的发生，并学习当列车发生事故时应如何自救的本领，减少事故给我们带来的危害。

事件回顾

北京时间10月21日下午4点50分左右，在台湾一列自树林开往台东的普悠玛6432次列车在宜兰发生脱轨事故，截至目前事故导致18人死亡、190人受伤。出事的普悠玛共8节车厢，全部都脱轨，5节车厢倾覆。其中3节车厢翻覆最严重，分别为5、7、8节车厢。而整列车的车厢因受到严重挤压，呈现W形，画面触目惊心。另外现场等候的旅客拍到疑似有铁轨插进车厢内。车厢从头到尾呈多个发夹弯型弯曲，从车头一路翻到车尾，车体被抛出铁轨外。据了解，这是台湾两年来第7次列车脱轨事故，也是最严重的一次。东森新闻云随后在报道中提到，台行政部门负责人赖清德已指示警方和消防力量全力抢救事故伤者。

什么原因会造成列车脱轨？

什么是脱轨

脱轨亦称出轨，是指列车行进中脱离轨道，脱轨事故可造成铁路损坏或人员伤亡。按照脱轨过程，脱轨可分为爬上脱轨、滑上脱轨、跳上脱轨和掉轨四种类型。脱轨即指车轮对在列车运行时离开钢轨的现象。

脱轨的列车钢轮

脱轨系指机车车辆的车轮落下轨面(包括脱轨后又自行复轨)，或车轮轮缘顶部高于轨面(因作业需要的除外)。脱轨会造成列车掉道甚至颠覆。脱轨情况非常复杂，除因线路破坏造成脱轨外，主是车轮横向力过大或垂向力减小引起的。另外，损坏或歪斜的铁轨、列车超速、列车或钢轮异状或是轨道上的阻碍物，都会造成脱轨。脱轨也可能发生在两个以上或多数列车相撞时发生。脱轨的列车很难复原，通常需要使用大型的铁路起重机将之摆回至轨道。

脱轨安全理论

根据理论分析和试验研究，目前建议采用的脱轨安全指标为：脱轨系数定义为轮轨横向力与垂向力之比。允许限度为脱轨系数等于1.0，危险限度为脱轨系数等于1.2。此限度指标适用于低速脱轨的情况。轮重减载率定义为轮对垂向减载量与垂向力之比。建议采用轮重减载率安全指标允许限度为轮载减载率不大于0.6；危险限度为轮载减载率等于0.65。

脱轨的分类

车辆低速通过曲线，且车轮与钢轨冲角为正值时，由于一侧轮重减小，侧向力增大，车轮的轮缘在滚动中逐渐爬上钢轨而引起的脱轨，称作爬上脱轨。

车辆低速通过曲线，且车轮与钢轨的冲角为负值时，车轮在足够大的侧向力作用下，轮缘边旋转边滑上钢轨而造成的脱轨，称为滑上脱轨。

车辆高速运行时，由于激烈的横向振动，或者由于车轮受到过大的侧向冲击力，使车轮跳上钢轨后脱轨，称作跳上脱轨。

当车辆在不良线路上高速运行以及长大货车通过曲线时，由于轮轨之间过大的侧向力使得钢轨横向移动，引起轨距扩大，因而使车轮掉入轨道内侧，称为掉轨。

台铁事故疑问待解

列车出事前为何“走走停停”？

一位乘坐普悠玛6432次列车的乘客描述了出事时的情形。据这名乘客回忆，当时他是坐在列车的最后一节。事故发生前，验票员正在给乘客验票。随后，列车突然紧急刹车。没多久，列车就熄火了。验票员告诉乘客，列车出现故障，稍等几分钟后列车会再继续行驶。果然，没多久列车就重新启动了。启动以后，列车的每一次刹车都踩得非常重。“我时常坐火车，普悠玛也是常坐，但是从来没有坐过那么晃的普悠玛。”

随后，这名乘客就用手机软件查询了列车时速，发现列车当时时速为每小时129公里。“平常我在坐其它火车的时候，时速通常保持在每小时90公里到100公里。”接着没多久，列车就发生了事故。“那时候我自己是有点心理准备的，它一出事的时候，我就保护住自己的头。当时很多行李往下滑落，砸到一些乘客。”

乘客表示事故列车在发生事故前的停停走走现象，令其怀疑刹车系统出了故障，而这一消息也得到了台湾列车相关部门的证实。

在事发之前，列车驾驶员曾多次向台铁汇报，刹车系统气压过低，会造成刹车问题。而乘客反应的列车走走停停也正是因为压力过低所导致的。

据悉该列车司机驾龄五年，经验丰富，同时担任运转部副主任，驾驶技术毋庸置疑。并且在当日，并无查出司机有酒驾或疲劳驾驶的现象。

但台铁方面也发现，该司机在事发前关闭了超速防护系统，目前已被带往当地检署侦讯。

台铁局长表示，这趟班车已经跑了6年了，才刚做完一次大保养，普悠玛列车就是所谓的倾斜式列车,它的特性就是过弯的时候透过它的倾斜机制进行加速。据内部人士称：该列车限速75千米每小时，该路段限速65千米每小时。根据事后对当地事发地的视频查看，发现该列车在转弯处时速高达140公里，并且毫无减速的迹象。

事发位置有哪些特点？

发生脱轨事故的新马车站为无人站，处于弯道之上，设一岛式月台（站台）共两股道靠站，两侧各有停车侧线等另外四股轨道，共六线。台铁官员确认，现场拐弯半径为300米，属急弯路段。

事发时，列车从西侧进入右拐弯道。自10月22日曝光，据来自新马车站的监控视频显示，列车还没到达站台就已经脱线。

根据台铁网站上展示的时刻表，自新北市树林车站发往台东车站的6432次列车当时在停靠完宜兰县罗东车站后，正开往花莲，新马车站即为通过车站。

这座车站虽然为服务等级较低的无人站，但历史悠久，早于1920年11月设站。

进入弯道时为何不减速？

从监控视频所见，列车以高速脱轨撞毁。台湾《苹果日报》引述了一名生还乘客称，他常搭乘普悠玛号，但这趟车感觉太摇晃，他于是利用自己手机内的测速应用检测，得到时速为每小时129公里。

台湾宜兰地方检察署主任检察官江贞谕星期一傍晚表示，初步研判列车确实超速过弯；台湾行政院调查小组召集人吴泽成表示，现场限速为每小时75公里，事发时列车时速将近每小时140公里。现在初步判断为列车超速，但是其超速原因还需进一步调查。

“超速防护系统”为何关闭？

台湾媒体一度报道称，铁路局局长鹿洁身证实司机关闭自动列车防护系统（ATP），采用ATP的铁路，一般依靠系统获取的线上各趟列车位置信息，计算并告知行车电脑最新限速。列车司机根据仪表板上展示的ATP限速开行。一旦超速，行车电脑制动减速，直到符合限速为止。若ATP被关闭，则无法在超速时自动减速。

据台湾媒体此前报道，台铁所采用的ATP实行超速3公里自动降速、超速5公里紧急刹车。

但也有类似ATP系统采取一旦无法作用则拒绝行车的设计。香港铁路（港铁）上周发生大规模信号系统故障，一张据信泄漏自铁路公司内部的通告显示，故障路段列车须以限制手动模式（restricted manual）开行，该模式车内设定限速每小时约20公里。

列车存在哪些检修问题？

事发后，台铁称失事列车车龄仅六年，且刚在2017年接受过大规模保养。

但时隔不到一天，台铁证实司机曾报告刹车气压过低。然而据台铁机务处副处长赖随金解释，刹车气压低于某个点，会引致列车“不出力”，而非无法刹车、车速过快。

一些生还乘客对台湾媒体表示，列车南下还没到宜兰车站——新马站前三站——就曾两次急刹，且车内电力似乎不稳。

目前属日本东海旅客铁道公司（JR东海）子公司的日本车辆与台湾铁路多次合作，在普悠玛号以外，还曾为台铁供应另外两款电力动车组和一款柴油动车组，也是台北捷运和台湾高铁的列车制造商。

其中，台湾高铁所使用的700 T型动车组乃建基于日本车辆建造的日本新干线700系列车，该公司宣称其为各JR公司所制造的新干线列车数目为全日本第一。

列车为何不能加装安全带？

根据网友拍摄的事故现场视频显示，普悠玛号发生出轨倾覆事件后，列车车厢冲出轨道并发生变形，许多乘客叠压在一起。对此，有网友质疑，为何不给列车安装安全带？

据了解，根据相关研究，在火车发生重大事故时，乘客被束缚在座椅上受伤的几率更大，主要是因为被安全带束缚在座椅上的乘客，更容易受到车厢结构坍塌所造成的伤害，因为他们无法进行有效的躲避。所以在类似普悠玛号这类的列车上，是不会选择安装安全带的。

责任追究

收治37位伤患的宜兰圣母医院外科部主任葛耀煌表示，如今事故列车的司机尤振仲已逐渐恢复，可以言语，已被带往地检署侦讯。台铁表示，尤姓司机员1997年到职，行车资历则有五年，现在担任运转副主任，平时担任排班工作，只有在周六、日会有支援勤务，出勤及作息都相当正常，也算是经验老道的驾驶员，表现也相当良好，外界关心该列车驾驶员是否疲劳驾驶，职安署下午表示，该署早上派员前往检查，经初步了解，尤姓司机员是七堵机务段运转副主任，也具备司机员资格，主要负责七堵机务段司机员排班，当司机员有人力调度需求时，他会视情形替班。10月21日因人力不足，因此尤姓司机员驾驶下来支援一线，却遇上车辆故障，列车出现15到20分钟延误，沿路调度员一直催，加上得边开车边处理列车故障问题，在多重压力下，加上仅有单人乘务，随后即发生该起严重出轨意外。

10月22日上午，蔡英文前往圣母医院视察，上午9时30分左右地检署人员也前来询问尤振仲相关案情，前后询问约1个半小时，并于11时再将尤姓司机员带往地检署，进一步了解案情。圣母医院表示，10月22日早，蔡总统前来医院探视伤者时，事先有询问尤振仲的意愿，但他拒绝被探视，院方也将他移往独立区域病房，同时间地检署人员也前来了解案情。院方表示，依照尤振仲病情状况仍还不算出院，稍晚还是会回到医院。

台湾铁道暨国土规划学会表示，尤姓司机员是指导司机员，平常在办公室有很多业务要做，要排点，假日还为了一例一休的问题，来贴假日驾驶员的班。首先，他在办公室里面工作疲劳，是否因为没有休假？因此，应该对他的工作状况进行了解调查。其次，导致事故发生的成因有很多，应有很多专业判断，另外ATP是谁要求关掉，也应调查清楚。台铁表示，二线支援一线是正常的事，排除故障不至于影响行车，有关外界认为人力不足问题，台铁现在已经增补人力，但驾驶训练需要时间，人力将逐步补足。

10月26日，中国台湾普悠玛事故列车尤姓司机员打破沉默，由儿女及律师代为道歉与声明，承诺不会逃避、隐匿或说谎，坦然面对并配合调查，负起应该负的责任。

专家声音

据《中时电子报》消息，铭传大学都市规划与防灾学系副教授马士元在《天下杂志》指出，2013年普悠玛行驶时，就表明拒乘该系列车出行，除了有一次助理订错票，不得已之外，都宁愿搭自强号。其实台铁许多轨道都已经很老旧，需要投入更多人力物力来维护，但维护预算却都在下降，加上普悠玛高速列车特质，都让风险相对变高。

他列举台铁工务处的统计说：“2008年到2017年4月，这十年来，中部道班人数减少2到3成。而道班的工作就是巡检轨道是否正常，有无变形等。同时，也要定期更换、调整轨道，以确保列车安全。但看看近十年，电务处人数变动不大，但花东、屏东潮州电气化，台中高架化，养护设备都增加，但人员却没有增加。这样的维护人力，去行驶倾斜式列车的车种其实是有很高的风险。并不是说，普悠玛一定会翻车，维护不好，连电联车都可能会翻车。”

马士元指出，只是普悠玛因为高速，风险相对比较高，“所以我拒搭普悠玛”，他强调，此次事故成因，必须以调查结果为准。但台铁长期遭遇的困境，是台湾真实面对的公共安全问题。

据台湾《联合报》报道，台铁普悠玛列车10月21日出轨翻覆，造成18死190伤，尤姓司机员被法院裁定交保释金50万元新台币。台湾铁道专家提出质疑：事故发生24小时后，很快看到初步的简单的肇事因素被提出来，例如严重超速、列车自动保护系统（ATP）被关闭，可是，为何所有的安全防线全部失守？

台湾铁道专家分析称：列车速度快，又要密集运转，还要轻量化节能，在安全与效率的天平中，如何平衡？答案是：可接受的风险。

专家解释称：“可接受的风险”可能是误点，可能是因为紧急状态导致的一些设备设计的可控故障或损害，可能是区段内轨道断电、需要花点时间复原，也可能是业者要赔偿一些误点车票。而这些“可接受的风险”都是为了避免发生“不可接受的人命损害意外”。

因此，在重大运输事故发生后，“第一件事不是先定罪，而是先找出原因，尽快防范”。如果不把原因找出来就定罪，完全无法防范同样事故再次发生。

专家表示，即使此次台铁事故原因看似如此显著，但还有太多问题无解：为何ATP在发生故障时需要隔离？为何ATP会发生故障？为何司机没有意识即将转弯的列车却保持高速？是否调度员下达了不合理的“赶点”指令，造成压力？是否人事规章让司机对误点充满恐惧？这些问题都要等待完整的事故调查。

专家强调，应有一个独立于常态营运机构的事故调查机构，以防范二次事故为目的，才能有效侦知谁是风险主因、谁又能有效控制风险。

专家呼吁，请台湾交通部门引以为戒，别拿人命当换取教训的代价。

列车脱轨相关事件

2010年5月23日2时10分，因连日强降雨造成山体滑坡，由上海南开往桂林的K 859次(编组17辆)旅客列车，运行至江西省境内沪昆铁路余江至东乡间K 699＋700米处，遭遇泥石流发生脱线事故，机车及机后第1至9位车辆脱线，中断上下行线路行车。此次事故造成19人死亡，重伤11人，轻伤60余人。

2011年7月23日20时50分，北京南至福州D 301次列车与杭州至福州南D 3115次列车在浙江温州境内发生追尾事故。D301次列车第1至4位脱线，D3115次列车第15、16位脱线。死亡人数为35人。

2013年7月24日，西班牙北部城市圣地亚哥-德孔波斯特拉市郊发生一起火车脱轨事故，造成至少60人死亡、70人受伤，这是欧洲25年来发生的最严重火车事故之一。

2014年4月13日3时17分，由黑河开往哈尔滨的K 7034次旅客列车运行至绥北线海伦至东边井区间6节车厢发生脱线事故，事故造成15人受伤。

2015年12月28日，澳大利亚昆士兰州西北部的茱莉亚溪，一列26截车厢的货运列车发生脱轨事故。事故导致柴油及20万公升的硫酸泄漏。

列车发生事故时该如何自救？

1.让火车迅速停下来

旅客首先要冷静，千万不能盲目跳车，那无疑等于自杀。使火车迅速停下是首要选择。失火时应迅速通知列车员停车灭火避难，或迅速冲到车厢两头的连接处，找到链式制动手柄，按顺时针方向用力旋转，使列车尽快停下来。或者是迅速冲到车厢两头的车门后侧，用力向下扳动紧急制动阀手柄，也可以使列车尽快停下来。

2.有序逃离

运行中的旅客列车发生火灾，列车乘务人员在引导人员逃离火场的同时，还应迅速扳下紧急制动闸，使列车停下来，并组织人力迅速将车门和车窗全部打开，帮助未逃离车厢的被困人员向外疏散。

当起火车厢内的火势不大时，不要开启车厢门窗，以免大量的新鲜空气进入后，加速火势的扩大蔓延。当车厢内浓烟弥漫时，要采取低姿行走的方式逃离。

3.利用车厢前后门逃生

旅客列车每节车厢内都有一条长约20米、宽约80厘米的人行通道，当某一节车厢内发生火灾时，这些通道是被困人员利用的主要逃生通道。火灾时，被困人员应尽快利用车厢两头的通道，有秩序地逃离火灾现场。

4.利用车厢的窗户逃生

旅客列车车厢内的窗户一般为70厘米×60厘米，装有双层玻璃。在发生火灾情况下，被困人员可用坚硬的物品将窗户的玻璃砸破，通过窗户逃离火灾现场。

当人在座厢，此时发生事故，如果火车发生倾斜、摇动、侧翻，而且如果有足够的反应时间，就应该平躺在地上，面朝下，手抱后脖颈。在此时，快速反应是防范金属扭曲变形、箱包飞动、玻璃破损飞溅而受伤的最佳求生办法。你在人多的车厢里如何求生取决于你的反应。动作一定要快，必须马上反应。

如果在火车走道发生事故时，应迅速躺在地上，面部朝地，脚朝火车头的方向，双手抱在脑后，脚顶住任何坚实的东西，膝盖弯曲。

如果人在卫生间，此时发生事故，如果有时间反应，赶快采取行动：坐在地上，背对着火车头的方向，膝盖弯曲，手放在脑后抱着。