医疗记录管理的信息化

冯永胜

摘 要 医疗记录，它客观、真实、完整和连续记录医生对病人疾病诊断、治疗，护理人员对病人的病情的观察、护理和医技部门的检验结果。它对于患者、医院、医疗保险对有着至关重要的作用。医疗记录管理实现信息化，医疗机构的信息普及率将逐步提高。这是提高医疗机构水平和实施管理效率的重要措施，同时将减少医患纠纷的发生几率，使医生、病人的合法权益都将得到保障。

关键词 医疗记录 管理 信息化

1 医院医疗记录管理信息化的必要性

过去，档案室纸质管理是医院病历管理的档案管理模式，但是这种管理模式不仅是取用繁琐，很容易损坏、损失，而且存储空间太大等等情况，已经不能适应现代医院的发展的需要，所以，我们迫切需要引进先进的电子设备，促进现代医学的发展。就档案管理而言，医院可以建立电子病历数据库，通过数据库可以实现大范围的医务人员关于医疗记录信息交流的共享，及时获得所需要的医疗信息。医院实现医疗记录管理的现代化和社会化，必须利用计算机技术和网络技术，建立医疗记录信息的交换平台，给医务人员的信息交流提供机会。医疗记录信息的共享，会充分发挥医疗记录的作用，实现医院与医院之间，病人和医院资源的整合，充分发挥分布式服务， 数据集中和各医院分散建库相结合的优势。

而计算机技术和网络技术的背景下的集中管理信息资源为此提供了切实可行的条件。计算机技术和网络技术的背景下的集中管理信息资源是使用计算机技术和网络技术这两种技术将医疗记录信息资源有效地实现集中管理，对信息、技术和资源进行深入分析总结，提高整合信息资源的能力。计算机技术和互联网技术的普及，使传统的纸质医疗档案管理在未来转变为电子病历管理成为可能，并成为医院医疗档案管理发展的必然趋势。医院建立数据库，负责信息收集、整理和上传，通过信息的传播形成信息交流和学习的管理系统。

医疗记录管理信息化，可以使医疗记录管理系统，人力资源管理、经济效益等一系列的数据更直观地显示在医院管理者面前，便于更为有效地为制定医院的发展策略，同时使医院的整体业务工作的开展更具时效性。医疗档案管理已逐渐成为医疗机构最重要的一项管理工作，提高医院医疗档案管理的整体水平无疑是有效促进医疗信息化发展的重要措施。

当然，医疗记录管理信息化需要建立一个高层次、多层次的电子医疗管理团队。医疗技术和医疗机制不断发展，医院医疗档案管理人员也需不断发展，以跟上医院现代化的步伐，不断提高他们的专业素养，丰富他们的专业知识，促进医院医疗档案信息管理系统的有效运作。医院只有通过专业的病例管理人员才能实现医院病例信息管理的有效发展。医院医疗档案管理人员必须不断提高自身的专业素质和服务质量，实现医疗档案管理的信息化，充分认识医疗记录在医疗活动中的重要作用，以及医疗档案管理的重要性和必要性。医院病案管理人员不仅要了解更多专业的医疗记录管理，而且还要学习计算机应用技术。医疗记录的信息管理，不仅需要学习临床医学的知识，也要了解统计、手术、疾病等知识的分类方法，成为全面发展的人才。

2 医院医疗记录管理信息化面临的两个问题

2.1 历史案例数字化处理

历史的医疗记录数字化管理指的是纸质医疗记录通过翻拍，扫描为数字文件，基本过程是：医疗记录整理、医疗记录翻拍（扫描）病历目录，图像处理，图像质检，数据上传和医疗记录存储。

医疗记录整理：病例是不规则的，不同年限的纸质病例情况不同，部分数据可能有损伤、纸质发黄等；纸的大小不同，可能有A4、B5、16K等，而且纸的厚度不均匀；文件中有个别字词模糊，有些需要修补或粘贴。这个过程是历史案例的数学化管理的第一个环节。

医疗记录翻拍（扫描）：使用专用设备，专用图像处理软件，把整理好的纸质理疗记录进行翻拍。在翻拍时，需要根据医疗记录的内容，根据医疗记录的一般分类原则（例如：医疗记录首页、入院时间、病历、手术记录、医院记录、检查单、医生建议、护理记录等）分类编目归类、规范病历储存、方便后续检索。

图像处理：初步翻拍的医疗记录可能出现字迹不清、图像杂点、图像深浅不均匀等问题，在上传之前必须使用专用软件来处理这些问题，以确保图像的质量。

图像处理：初步改造成计算机医疗记录的文字可能是通过手写、间歇性、杂项的图像、图像深度不均匀、图像斜度等，在上载之前必须使用特殊软件来处理这些问题，以确保图像的质量。

质量检查：当软件处理完成后，需要人工检查。检查标准是图像清晰、不偏斜。每个图像都有属性标注，可以更改；医疗记录的索引与记录图像百分百正确。

数据上传：上述环节完成后，将数字化的医疗记录数据上传到服务器数据库，成为医疗记录数字资源。

纸质医疗记录的条形码定位：原始纸质医疗记录纸盒使用条形码技术装箱保存，并实现条码定位管理功能。

這样，历史病案和信息技术下的病案就成为了一个统一的信息化病案系统。

2.2 信息化之后病案的使用

医疗记录检索和阅读：设置医疗记录检索功能，确保准确地检索到符合条件的医疗记录数据，并实现医疗记录阅读终端。医疗记录阅读应该是一个特殊的界面窗口，为用户提供阅读功能。遵循保密原则，应杜绝医疗记录非法复制。系统可以使用病历数据打印权限。打印功能只是为患者提供报销凭证时使用。

研究应用：病人住院治疗的医疗记录与诊断和治疗有关，记录疾病诊断和治疗的过程和效果，这些都是非常重要的科学研究数据。当病例数字化时，研究人员更容易阅读和提取相关信息。

在医疗记录的数字化管理过程中，我们看到这一工作很难迅速转化为直接的经济效益，因此，我们应该提高成本意识，重视软件质量和应用功能的优化。

3 医院医疗记录管理信息化的发展趋势分析

医疗档案管理已逐渐成为医疗机构的一项重要的管理工作，提高医院医疗档案管理的整体水平无疑是有效促进医疗信息化发展的重要措施。而且将对医院及医学界有着非常重要的作用。

3.1 可以为医院管理和医疗档案管理服务提供更多的支持

医院管理涉及医院的各个方面，做好日常管理工作，以确保医院在诊断、治疗和护理工作中取得预期效果。随着医疗记录管理的信息化发展，医疗记录管理的有效性在医院管理中更直接地体现出来。电子病历管理系统的应用，使病人的实时信息保存到数据库中，不同的医生能够及时查到病人的就诊信息和诊断、治疗情况，从而减少不必要的重复诊疗行为，减少病人的开支，同時也节省了医疗资源。随着社会保障体系的不断完善，城乡医疗保险覆盖面越来越广，现有的医疗制度也面临着深化改革的客观要求。医疗机构的管理成本逐年上升，医疗成本的上涨需要政府的资金投入，同时会有一部分转嫁到病人身的。如何控制医疗费用已成为一个关键问题。医疗卫生改革的改革，目的是建立一个更加合理的医疗体系发展框架，控制医疗费用的过度增长，在一定程度上取决于医疗记录管理和其他相关工作。医疗记录管理为医院管理分析提供了基础依据，使卫生资源配置更加合理，提高了资源利用率，使病人能得到更好的医疗服务。

3.2 医疗记录管理应该逐渐纳入医学教育体系

医疗记录的管理越来越重要，将医疗记录管理纳入常规医学教育体系已成为关键。医疗记录管理是一个综合性的学科，对医疗记录管理人员的要求应该是很高的。一些医学教育发达国家，医疗档案管理已成为一个非常重要的学科，相关从业人员必须通过严格的统一考试，符合医疗档案管理能力的实际工作需要，才可以从事相关工作。在我国医疗记录管理人员培养方面，还缺乏有效的系统的教学，医疗机构医疗记录管理人员的总体水平和素质提升都比较慢。目前，医疗管理教学已逐渐融入到医学教育中，为全面提高病例管理水平提供了保障。

3.3 医疗记录管理实效性更加突出

医疗记录管理信息随着科学技术的发展将会更加及时、有效。为维护患者利益，保护医疗机构的合法权益，医疗记录信息将上传到第三方服务器进行管理和维护，医院单方面无法更新或删除操作，只有获得相关机构授权才可以进行相关操作。当医疗档案管理实现第三方操作，毫无疑问，将减少医患纠纷的发生几率，医生、病人的合法权益都将得到保障。

总之，医疗记录管理实现信息化，医疗机构的信息普及率将逐步提高。这是提高医疗机构水平和实施管理效率的重要措施。医疗记录管理的信息化发展是时代的潮流，信息技术可以保障医疗记录管理的准确性和有效性，对病人的医疗信息可以有效地保存，便于整体治疗；医院也将使医疗记录管理标准化，实现无纸化档案管理，从一定程度上提高医院的整体服务效率。

参考文献

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[3] 赵颖.试论实现档案管理信息化的路径[J].科技资讯，2006（31）.