传统心肌标志物联合2种新型心肌标志物在老年非ST段抬高急性冠脉综合征早期诊断和危险分层中的作用

叶志荣 林勇军 洪娜娇 吴远生 吴玉婷

(福建医科大学附属泉州市第一医院全科医学科，福建 泉州 362000)

非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)是急救工作中常见的急危症，因其病情较轻、临床症状不典型,可能伴随多种疾病,人们对其认识不足及心电图不典型而误诊率和漏诊率较高〔1,2〕。目前临床应用超敏肌钙蛋白(hs-Tn)I、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌损伤标志物，在心肌梗死早期均不够敏感。脂蛋白相关磷脂酶(Lp-PL)A2是与动脉粥样硬化进程密切相关的新的炎症反应标志物。心肌脂肪酸结合蛋白(H-FABP)也是新型的心肌标志物，很可能成为急性冠状动脉综合征患者极早期危险分层的重要标志物。本研究旨在探索两种生物标志物水平在NSTE-ACS患者早期诊断方面的应用价值，并联合TIMI危险积分，观察其是否能够提高预测心血管事件的发生风险，并研究其与传统危险因素的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年8月至2016年10月福建医科大学附属泉州市第一医院心内科NSTE-ACS患者83例，年龄65～80岁，其中非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)43例，不稳定性心绞痛(UA)40例；健康对照(CON)组45例。以2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)NSTE-ACS 的诊疗指南为诊断依据。根据TIMI危险积分将NSTE-ACS患者分为高分组(5～6分)32例，中分组(2～4分)24例，低分组(0～1分)27例。排除标准：①ST段抬高心肌梗死、既往心肌梗死病史、急性或慢性心力衰竭心脏瓣膜病、心肌疾病；②年龄>80岁；③2 w内各种急慢性感染、全身性免疫疾病；④3 w内有血栓性疾病进行抗凝或溶栓治疗；⑤其他主要脏器(肾、肝、肺等)疾病或恶性肿瘤。对确诊的患者TIMI危险评分：①至少有3个冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)；②既往有冠状动脉狭窄≥50%；③ST段偏离基线≥0.5 mm；④严重的心绞痛症状(近24 h内至少2次心绞痛发作)；⑤近7 d内有口服阿司匹林史；⑥心肌梗死标志物升高。每个变量计1分，计算每例患者的总评分结果。

1.2研究方法 患者发病6 h内采集外周静脉血，立即检测hs-TnI、CK-MB、hs-CPR。另一部分血置入-80℃冰箱中保存集中检测Lp-PLA2、H-FABP。并记录患者入院24 h内的血压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血糖、体重指数(BMI)等临床资料。酶联免疫吸附试验(ELISA)检测试剂盒测定Lp-PLA2浓度(美国R&D公司)和H-FABP(上海朗顿生物技术有限公司)浓度，H-FABP>10.5 ng/ml为阳性,hs-TnI>0.5 ng/ml、CK-MB>4 ng/ml为阳性。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、方差分析、秩和检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.13组基本资料比较 CON组、NSTEMI组和UA组年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病发病率差异无统计学意义(P>0.05)。NSTEMI、UA组血浆TC、LDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2、H-FABP、hs-TnI水平显著高于CON组，HDL-C水平显著低于CON组(P<0.05，P<0.01)；3组Lp-PLA2、hs-CRP、hs-TnI、CK-MB、H-FABP阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，表2。

2.2标志物与TIMI危险积分关系 与CON组比较，高分、中分、低分组TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2差异有统计学意义(P<0.01)，且高分组LP-pLA2水平显著高于中分组和低分组，中分组显著高于低分组(均P<0.01)；高分组HDL-C、LDL-C、hs-CRP水平显著高于低分组(P<0.05)，见表1。

表1 3组临床资料比较

与CON组比较：1)P<0.05，2)P<0.01；与高分组比较：3)P<0.01；与中分组比较：4)P<0.01

2.35种标志物对诊断NSTE-ACS的意义 NSTE-ACS患者发病6 h内，Lp-PLA2、hs-CRP、hs-TnI、CK-MB及H-FABP对NSTE-ACS患者诊断敏感性都不高，只有hs-TnI、CK-MB及H-FABP的诊断特异性较高，相对的阳性预测值也较高。进一步观察发现，Lp-PLA2、hs-CRP、hs-TnI、CK-MB及H-FABP对NSTEMI的诊断敏感性高于对NST-ACS的诊断，尤其是H-FABP对NSTEMI的诊断敏感性更高，其中hs-TnI、CK-MB及H-FABP的诊断特异性较高，hs-TnI及H-FABP的阳性预测值较高。进一步联合hs-TnI、CK-MB及H-FABP，观察发现对NSTEMI敏感性达到95.35%,特异性达91.76%，对NST-ACS的诊断敏感性达51.65%，与单项相比差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.4标志物与心血管疾病危险因素的相关性 以NSTE-ACS为因变量，进行Logistic回归分析，NSTE-ACS与LP-PLA2、LDL-C、HDL-C、H-FABP相关(P<0.01)。见表4。

表2 各组标志物阳性率比较〔n(%)〕

表3 5种标志物对NST-ACS、NSTEMI诊断效率(%)

表4 NSTE-ACS危险因素Logistic回归分析

2.5标志物与血管病变比较 NSTE-ACS患者中，Lp-PLA2、hs-CRP、H-FABP阳性患者血管病变差异有统计学意义(P<0.05)，且多支血管病变较高，见表5。按照接受造影患者血管病变情况分组，多支血管病变组Lp-PLA2及H-FABP显著高于单支和两支血管病变组(P<0.01)，两支血管病变和单支血管病变组差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表5 标志物阳性组患者血管病变情况(n)

1)与多支血管病变、2)与两支血管病变比较：P<0 05

表6 各组血管病变情况与标志物水平比较

与多支血管病变组比较：1)P<0 01

3 讨 论

NSTE-ACS是常见的心血管急症，其发病急、变化快、远期心血管不良事件及病死率高，早期诊断、评价、预测NSTE-ACS风险是临床工作的重要流程〔1〕。由于NSTE-ACS心电图的非特异性，加之传统hs-TnI和CK-MB检测在发病最初的几个小时的诊断价值有限〔1〕,使NSTE-ACS的早期诊断存在困难,进而延误治疗方案的选择。近年，大量研究发现，反映不同病理机制过程的心脏标志物对ACS患者诊断和危险分层具有不同的价值〔2～4〕。但普遍存在各自局限性。H-FABP血清浓度在AMI发病后3 h 即可达到高峰，它在超早期诊断AMI敏感性高,特异性强,成为近年来受到关注的心肌损伤早期标志物,因此对NSTEMI患者的早期诊断可能具有更重要意义〔5〕。本研究结果表明早期可以通过检测hs-TnI、CK-MB及H-FABP 3种标志物明确NSTEMI诊断,尽早采取措施,积极治疗。

炎症反应参与了动脉粥样硬化发生、发展及临床并发症〔6〕。大量研究发现，Lp-PLA2可以作为新的心血管疾病的炎症标志物，可以独立预测心血管事件发生风险〔7～9〕。本研究对心血管多重危险因素进行Logistic回归分析，结果与国外研究结果基本一致〔10〕，测量Lp-PLA2可用于指导心血管危险分层,可作为独立的预测因子应用于NSTE-ACS人群。本研究结合TIMI危险积分比较分析，结果说明Lp-PLA2水平可能在心血管疾病预后评估中有重要价值。

Lin等〔11〕研究发现，Lp-PLA2不仅是冠心病的独立预测因子，而且是缺血性脑卒中的预测因子，本研究显示，在TIMI危险积分比较中，Lp-PLA2与TIMI的危险积分具有良好的一致性，由于TIMI危险积分是目前针对NSTE-ACS患者一种相对简便易行的预后评估方法〔4,12〕，因此猜测Lp-PLA2在心血管疾病中更具特异性，可以明显预测NSTEMI患者心血管事件风险。

大量研究表明〔13～15〕,H-FABP不仅对ACS具有诊断特性,FABP浓度增高与ACS 患者心血管事件的发生密切相关。本研究结果提示，H-FABP也与NSTE-ACS 患者预后相关。本研究结果还表明Lp-PLA2、H-FABP阳性患者冠状动脉血管条件更差,病情更重,心肌梗死范围更大，Lp-PLA2、H-FABP浓度可以推测NSTE-ACS 患者的冠状动脉血管的病变程度，预测冠脉病变的危险度,以指导治疗。

综上，Lp-PLA2、H-FABP作为ACS新的生物学标志物，可能增加预测冠脉事件的风险能力，未来可能在ACS尤其NSTE-ACS危险分层中有良好的应用前景。