血尿酸水平与脑白质病变的相关性

任 浩 王 琳 刘 宵 高燕军

(承德医学院附属医院神经内科，河北 承德 067000)

脑白质病变(WMLs)又名脑白质疏松，是脑小血管病(CSVD)的一个亚型，病理特征为髓鞘脱失，少突胶质细胞的凋亡及空泡化，临床表现为认知功能障碍、痴呆、步态异常、尿失禁〔1〕。研究表明，WMLs不仅可以增加脑卒中的初发和复发风险，而且加速认知功能的衰退〔2～4〕。近年来，血清尿酸水平与脑卒中、神经系统变性疾病的发生及预后的相关性研究颇多，然而尿酸与WMLs的研究资料有限，样本量较小且结果存在争议。本研究旨在进一步探究尿酸与WMLs的相关性，为WMLs的防治提供临床参考依据。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性连续纳入2015年2月至2017年2月就诊于承德医学院附属医院神经内科并接受头颅磁共振成像(MRI)检查的住院患者738例。其中男406例，女332例。纳入标准：年龄性别不限；符合《脑小血管病的诊治专家共识》制定的WMLs诊断标准〔5〕，并经头颅CT或MRI检查证实。排除标准：近期食用高嘌呤食物者；合并急性感染、风湿结缔组织疾病、免疫性疾病、血液疾病、恶性肿瘤、存在严重肝肾损害者；帕金森、痴呆、颅内肿瘤、严重外伤性颅脑损伤者；近期服用尼麦角林患者。

1.2一般资料 收集患者年龄、性别、病史(高血压、糖尿病)及吸烟、饮酒史，各项血生化检查作为临床基线资料。诊断标准：高血压为在未使用降压药的情况下，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg〔6〕；糖尿病为典型糖尿病症状加上随机血糖≥11 mmol/L，或空腹血糖检测≥7.0 mmol/L，或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L〔7〕；高尿酸血症为正常嘌呤饮食状态下，测量尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L〔8〕。

1.3MRI检查 所有患者接受头颅MRI检查，包括轴位T1加权、轴位T2加权和FLAIR成像。采用Fazekas量表〔9〕对WMLs严重程度进行评分，并由两名受过神经影像学培训的神经内科医师盲法单独做出诊断。根据WMLS部位和程度分为脑室旁(P)-WMLs和深部(D)-WMLs。P-WMLs:T1加权像显示脑室周围白质呈等或低信号，T2加权和FLAIR像呈高信号影。0分：无病变；1分：帽状或铅笔线样薄层改变；2分：病变呈光滑的晕圈；3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。D-WMLs：T1加权像显示皮质下白质呈低或等信号病灶，T2加权和FLAIR呈现高信号影。0分：无病变；1分：点状病灶；2分：病灶开始融合；3分：病灶大面积融合。分别按P-WMLs和D-MLs病变严重程度分组：0～1分为轻度、2分为中度，3分为重度。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行单因素方差分析、秩和检验、χ2检验及有序多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1患者基线资料比较 P-WMLs轻度组407例，中度组87例，重度组244例；D-WMLs轻度组408例，中度组257例，重度组73例。P-WMLs 3组空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平、糖尿病史、吸烟史及饮酒史差异无统计学意义(P>0.05)；中、重度组年龄、尿酸水平、男性比例、高血压史比例、高尿酸血症比例均显著高于轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)。D-WMLs 3组空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C水平、糖尿病史及饮酒史差异无统计学意义(P>0.05)；中度组吸烟史与轻度组差异有统计学意义(P=0.016)；中、重度组年龄、尿酸水平、男性比例、高血压病史比例、高尿酸血症比例显著高于轻度组(P<0.05)。见表1。

表1 不同P-WMLs、D-WMLS严重程度患者基线资料比较

与轻度组比较：1)P<0.05

2.2WMLs严重程度Logistic回归分析 多因素有序Logistic回归分析结果显示，男性、年龄、尿酸、高血压史及高尿酸血症是P-WMLs严重程度增加的独立危险因素(P<0.05)，见表2；年龄、尿酸、高血压史及高尿酸血症是D-WMLs严重程度增加的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 P-WMLs严重程度的多因素有序Logistic回归分析

表3 D-WMLs严重程度的多因素有序Logistic回归分析

2.3P-WMLs严重程度性别亚组Logistic回归分析 多因素有序Logistic回归分析显示,尿酸、年龄、总胆固醇、高血压史及高尿酸血症是男性P-WMLs严重程度增加的独立危险因素(P<0.05)；尿酸、年龄、高血压史及高尿酸血症是女性P-WMLs严重程度增加的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 P-WMLs严重程度性别亚组Logistic回归分析

3 讨 论

CSVD作为与年龄和高血压相关的脑卒中及痴呆的主要驱动者，引起了众多神经科学研究者的重视〔10〕。在西方国家，CSVD约占所有缺血性脑卒中病因的25%；在我国，腔隙性脑梗死占所有缺血性脑卒中类型的46%，因此早期发现和早期处理CSVD的危险因素尤为重要〔11〕。CSVD典型的影像学表现为T2加权像的WMLs、腔隙性脑梗死、微出血及血管周围间隙扩大，其中WMLs是最常见和最早出现的脑组织变化征象〔10〕。

研究显示，WMLs与认知功能下降、执行能力减退、情感障碍有关〔12〕。WMLs的发病机制尚不明确，且预防较差，影响其发病的危险因素众多。高尿酸水平作为动脉粥样硬化和心脑血管疾病的独立危险因素已被广泛认知，且与脑卒中不良结局相关〔13〕。本研究结果表明，尿酸水平是WMLs的独立危险因素，与既往研究结果相同〔14，15〕,但研究并未按照WMLs部位进行划分讨论。而Shih等〔16〕研究发现，高尿酸水平只与男性D-WMLs有关，与女性D-WMLs无关，且与男、女P-WMLs无关。近期研究显示，高尿酸水平是女性P-WMLs严重程度增加的独立危险因素〔17〕，而研究发现，尿酸水平是中重度D-WMLs的独立危险因素〔18〕。P-WMLs与D-WMLs不仅发病部位不同且临床表现存在差异，P-WMLs与认知功能下降相关，而D-WMLs与情绪异常有关〔19〕。脑小动脉粥样硬化可引起D-WMLs，而高尿酸水平可损伤血管内皮细胞，减少一氧化氮合酶的合成，导致脑小动脉粥样硬化，表明尿酸与D-WMLs的存在相关〔19，20〕。高尿酸水平是认知功能障碍的独立危险因素，而P-WMLs与认知功能改变相关，间接表明高尿酸水平与P-WMLs有关〔21〕。此外，P-WMLs还与执行能力下降、语言流畅性降低有关，高尿酸水平又是前者功能受损的独立危险因素，进一步表明尿酸与P-WMLs的相关性〔22〕。由此可见，高尿酸水平与WMLs相关，与本研究结果一致。

本研究结果表明，年龄、高血压史、尿酸水平、高尿酸血症是WMLs严重程度增加的独立危险因素。年龄加重WMLs的可能机制为：供应脑白质的穿支动脉等动脉为终末血管，小动脉间缺少吻合支，随着年龄增长，小动脉发生透明变性，导致白质血流灌注不足，出现脱髓鞘改变。高血压导致WMLs可能机制为：高血压导致血管内膜的破溃，使得内膜脂质沉积，并伴有纤维组织增生，出现动脉粥样硬化，脑血流自主调节功能受损，导致脑白质慢性缺血，出现脱髓鞘改变。尿酸加重WMLs可能机制为：①高尿酸水平通过损伤血管内皮细胞，导致一氧化氮合成减少，促使动脉粥样硬化的发生；②高尿酸水平还可激活肾素-血管紧张素系统，致使血管平滑肌收缩，导致高血压；③高血压的发生导致血脑屏障闭锁小带蛋白-1和紧密连接蛋白的分泌减少，使得血脑屏障紧密连接被破坏，通透性增强，造成血液漏出到血管周围组织和脑实质中，此外，漏出的血液还会对缺血的髓鞘和轴突产生二次伤害，还可激发小胶质细胞，产生炎症反应，最终引起WMLs的发生〔23，24〕。此外，P-WMLs男女亚组分析显示，高胆固醇水平与男性P-WMLs有关，可能机制为高胆固醇水平引起脑血流动力学不足，促使P-WMLs的发生。综上，血尿酸水平与WMLs病变程度呈正相关，为WMLs的防控和诊治提供了临床依据。