老年卫生保健性肺炎多重耐药菌感染相关因素

谢朝云 覃家露 熊 芸 孙 静 杨 怀 杨忠玲 陈应强

(贵州医科大学第三附属医院感染管理科，贵州 都匀 558000)

卫生保健相关性肺炎(HCAP)是近年来国外提出的一种新肺炎概念，兼有社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)的特点，其发生时间与HAP不同，发生在入院前或入院后48 h内，与CAP相似；但发病多数与所处医疗环境或经历的医疗过程有关，又与CAP不同，因此是一种不同类型的肺炎〔1〕。HCAP多见于高龄患者，且多为多重耐药菌(MDRO)感染〔2〕。探讨老年HCAP患者MDRO感染的相关因素，可指导临床对老年HCAP患者并发MDRO感染的诊治水平，对减少或避免MDRO感染、提高治愈率有重要意义。

1 对象与方法

1.1研究对象 以2013年5月至2017年1月贵州医科大学第三附属医院收治的516例老年HCAP患者为研究对象，均符合HCAP诊断标准。排除标准：①年龄<60岁；②CAP；③HAP。HCAP的诊断参照2005年美国胸科学会(ATS)与感染病学会(IDSA)联合发布的《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》中的诊断标准〔3〕；HCAP包括：近90 d内因急性病入住医院2 d以上，在护理院或长期护理机构中生活，近30 d内接受静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理，在医院或门诊接受血液透析治疗等肺炎患者。MDRO诊断：按照《医疗机构耐药菌多耐药(MDR)、泛耐药(XDR)、全耐药(PDR)的国际标准化定义专家建议(草案)》〔4〕进行诊断。

根据是否检出MDRO分为MDRO组和非MDRO组。临床标本中分离出MDRO菌株，且3次细菌培养检出同一MDRO菌株者列为MDRO组，MDRO与非MDRO混合感染者计入MDRO感染病例。未检出MDRO菌株的感染患者为非MDRO组。

1.2临床资料收集 记录每位患者的性别、年龄、慢性基础疾病史、肺炎严重指数(PSI)分级、90 d内住院天数、90 d内社区输液治疗天数、血液透析、是否入住ICU、血清白蛋白浓度、30 d内抗菌药物使用时间、30 d内累计使用抗菌药物等内容。

1.3细菌分离与药敏试验 病原菌分离培养按照《全国临床检验操作规程(第3版)》进行操作，病原菌鉴定使用法国生物梅里埃公司VITEK-32型全自动细菌鉴定仪及配套试剂，药敏试验采用K-B纸扩散法，药敏试验抗菌纸片由赛默飞世尔生物化学制品(北京)公司生产，M-H琼脂产自英国Oxoid公司，采用美国临床和实验室标准化协会(CLSI)2015年版标准判断结果。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213，均购自国家卫生部临床检验中心。除去同一患者相同时间同一部位的重复菌株。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料组间比较采用t检验。首先进行单因素分析，有统计学意义的因素再进行多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1一般情况 516例HCAP患者年龄60～94岁，平均(71.42±7.22)岁，检出MDRO感染93例，无MDRO感染423例；在93例MDRO感染患者中分离出MDRO共96株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)、产β-内酰胺酶多重耐药流感嗜血杆菌、耐青霉素的多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌、产β-内酰胺酶多重耐药副流感杆菌、产β-内酰胺酶草绿色葡萄球菌分别检出22株、19株、17株、16株、12株，6株、4株，占22.92%、19.79%、17.71%、16.67%、12.50%、6.25%、4.17%。其中1例为MRSA与MDR/PDR-PA混合感染，1例MRSA与MDRSP混合感染，1例MDR/PDR-PA与产β-内酰胺酶草绿色葡萄球菌混合感染。

2.2两组临床相关因素比较 如表1所示，MDRO组与非MDRO组年龄≥70岁、PSI分级高、90 d内住院天数≥15 d、入住ICU、30 d内抗菌药物使用时间>7 d、30 d内联用抗菌药物≥3种、30 d内累计使用抗菌药物≥3种的差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 HCAP患者MDRO感染因素分析〔n(%)〕

2.3Logistic回归分析 将单因素分析有统计学差异的7个变量带入Logistic回归模型进行危险因素分析，结果显示30 d内联用抗菌药物(≥3种)、90 d内住院天数(≥15 d)、入住ICU、30 d内抗菌药物使用时间(>7 d)、年龄≥70岁5个因素是老年HCAP患者MDRO感染的独立危险因素，见表2。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨 论

本研究中HCAP状况较严重，与Fang等〔2〕研究结果相似；从感染的病原菌看，本研究从93例MDRO感染中检出96株MDRO，其中3例为两种MDRO感染，提示老年HCAP患者多种细菌的混合感染较多，甚至出现混合MDRO感染现象〔5〕，给临床治疗带来极大困难。在检出的96株MDRO中，MRSA与MDR/PDR-PA检出率最高，其次为产β-内酰胺酶多重耐药流感嗜血杆菌，MDRSP和ESBLs肠杆菌科细菌，与Labelle等〔6，7〕研究结果相近。研究发现，HCAP的MDRO种类既有CAP的常见菌株，也有HAP的常见菌株，兼有“社区获得”和“院内获得”病原菌的特点〔8〕。而HCAP患者病原菌感染情况直接影响其预后〔6〕，由于MDRO具有多重耐药性给临床治疗带来困难，直接影响治疗效果和预后，因此减少HCAP病原菌特别是MDRO感染具有重要意义。本研究显示，90 d内住院天数≥15 d和入住ICU可增加患者暴露于MDRO环境中，使患者感染或定植MDRO增加〔9，10〕；30 d内抗菌药物使用时间>7 d、30 d内联用抗菌药物≥3种和30 d内累计使用抗菌药物≥3种均使患者常暴露于深度的抗菌药物覆盖下，增加了HCAP患者MDRO感染〔11，12〕。此外，病情较重患者由于病情危重反复住院和(或)使用抗菌药物较多，免疫功能下降，易感染性增加〔13〕；年龄大的老年患者身体虚弱，基础疾病较多，免疫功能较低，也增加MDRO感染〔14〕。总之，老年HCAP患者MDRO感染与多种因素有关，主要原因为环境MDRO定植交叉感染和抗菌药物的不合理应用。因此，老年HCAP患者MDRO感染防控首先应减少不必要住院时间与入住ICU时间，减少MDRO的感染与定植；减少抗菌药物不合理的长期、反复及联合使用，根据微生物检测，采取有针对性的抗感染方案〔15，16〕。