上海市徐汇区大肠癌筛查成本效益分析

王冠中　朱菁　顾海雁　倪红伟

摘要：【目的】对大肠癌筛查项目进行成本效益分析，为大肠癌筛查的广泛推广提供依据。

【方法】收集2011—2016年上海市徐汇区社区居民大肠癌筛查数据，通过测算筛查成本、筛查效益、成本效果、净效益、效益成本比，分析大肠癌筛查成本效益。

【结果】徐汇区大肠癌筛查初筛人均成本为1820元，平均每发现1例“高危”居民成本为11182元，平均每发现1例腺瘤性病变成本为975594元，平均每发现1例大肠癌成本为5986602元；筛查获益85681万元，效益成本比为263。

【结论】大肠癌筛查的经济效益大于成本，在大肠癌“高危”人群和高发地区推行大肠癌筛查是有益处的。

关键词：大肠癌；筛查；成本效益分析

中图分类号：R7353 文献标志码：ADOI：1019428/jcnkisjpm201818586

引用格式：王冠中，朱菁，顾海雁，等.上海市徐汇区大肠癌筛查成本效益分析[J].上海预防医学，2018，30（7）：584587，596.

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的消化道肿瘤之一，其发病在全球位居男性的第3位、女性的第4位[1]。徐汇区是上海市中心城区，经济发展较快，随着居民生活水平的提高、人口老龄化影响、膳食结构改变和缺乏体力活动等生活方式转变，大肠癌发病人数逐年上升。徐汇区2001年大肠癌粗发病率为3993/10万，到2009年已经迅速上升至5879/10万，2013年大肠癌粗发病率为6969/10万，居全部恶性肿瘤发病的第2位，并且随着人口结构老龄化的日益加重，大肠癌粗发病率保持继续上升趋势，已经成为危害徐汇区居民生命与健康的重大公共卫生问题。徐汇区自2011年开始在全部13个街道开展社区居民大肠癌筛查项目，为了促进筛查项目发展和为政府决策提供依据，本研究对筛查进行了成本效益分析。

1对象与方法

11对象

选择2011—2016年参与徐汇区社区居民大肠癌筛查项目的居民，其中2011—2012年的筛查对象为40～74岁居民，2013—2015年的筛查对象为男性60岁以上、女性55岁以上居民，2016年起筛查对象为50～74岁居民，均为在徐汇区常住6个月以上，并且参加各类基本医疗保险和基本医疗保障的人员。采取自愿原则，并签署知情同意书。筛查项目以3年为一轮，为符合筛查条件的居民提供1次免费筛查，同时建议居民自身应每年进行1次便隐血检测。

12 方法

本项目筛查分为初筛和诊断性筛查。采用《上海市社区居民大肠癌筛查危险度评估问卷》和2次免疫法便隐血检测进行初筛，筛选出大肠癌“高危”人群。采用全结肠镜检查作为诊断性筛查，发现癌前期病变和癌症患者。

初筛结果符合以下任何1项或1项以上者判定为“高危”人群：① 一级亲属肠癌史；② 本人癌症史；③ 肠息肉史；④ 同时具有以下2项或2项以上者：慢性腹泻史、慢性便秘史、黏液便或血便史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、近年来重大精神创伤；⑤ 间隔1周的2次便隐血检测任意1次阳性。

建议“高危”人群到徐汇区大肠癌筛查肠镜检查定点医院（上海市第八人民医院）进行肠镜检查，最终确定筛查结果。

13统计学分析

131成本计算成本是指用货币形式表现出的筛查投入，包括直接成本、间接成本、无形成本。直接成本包括筛查成本和医疗成本。间接成本和无形成本由于较难统计而不纳入本研究。

筛查成本主要是指筛查所投入的费用，主要包括材料费、印刷费、劳务费、培训费和其他费用。医疗成本指筛查检出病变并接受治疗患者的医疗费用，其中包括泻药费、麻醉费、肠镜检查费、肠镜信息收集费和腺瘤摘除手术费。

132 效益计算[JP2]效益是指用货币形式表现的筛查产生的有用结果，包括直接效益、间接效益和无形效益。本研究只计算直接效益和间接效益。

直接效益指的是患者由于参与筛查检出癌前期病变，进行治疗，避免发生癌变从而节省下来的医疗费用。研究显示，多数大肠癌的演变过程遵循“腺瘤-癌前期-原位癌-癌”的顺序。若腺瘤性息肉没有被摘除，有14%的机会在7～15年后发展成为大肠癌，本研究取腺瘤发展成为大肠癌平均需要10年。摘除腺瘤性息肉，可以降低肠癌发病率76%～90%[2]，本研究取83%。

直接效益=筛查出腺瘤数×发展成为大肠癌几率×摘除腺瘤降低大肠癌发病率×大肠癌治疗费用

间接效益是指患者由于患病或者早亡耽误工作而不能创造财富，通过筛查避免了这些损失而带来的效益。本研究设大肠癌伤残调整寿命年

（disability adjusted life years，DALYs，反映因疾病所致的伤残和死亡带来的健康寿命的损失年数）[3]为87。0～14岁、15～44岁、45～59岁、60岁以上年龄组居民的生产力权重值分别取015、075、080、010。

间接效益=DALYs×人均国民生产总值×生产力权重

2结果

21筛查情况

2011—2016年徐汇区共有160708人参与大肠癌初筛，其中有26160人初筛结果呈阳性，初筛阳性率为1628%。参与筛查居民有2752人进行了肠镜检查，肠镜检查率为1052%。进行肠镜检查的居民中检查出大肠癌88例，腺瘤452例，其中进展期腺瘤36例。

22篩查成本

本次筛查的直接成本为52682万元，其中筛查成本为29251万元，占5552%，医疗成本为23431万元，占4448%（表1）。

筛查成本中，劳务费的占比最高，为6648%，其次为材料费，占1731%，培训及其他减免费和印刷费分别占1220%和401%。医疗成本中，泻药、麻醉、肠镜检查费占比最高，为9161%，腺瘤摘除手术费和肠镜信息收集费分别占772%和067%。

23筛查的成本效益分析

本次筛查初筛的人均成本为1820元，平均每发现1例“高危”居民的成本为11182元，居民肠镜检查的平均成本为85142元，平均每发现1例腺瘤性病变的成本为975594元，平均每发现1例大肠癌的成本为5986602元（表2）。

如果没有进行筛查和治疗，将有64人发展成为大肠癌，因筛查避免大肠癌发病为54人。以上海市第八人民医院近年大肠癌患者平均经济负担15万元/人计算，本筛查由于腺瘤性息肉治疗而产生的直接效益=54×15万元=810万元；2015年徐汇区人均国民生产总值为1221万元，10年以后本筛查发现的腺瘤患者为60岁以上，计算可得间接效益=87×1221万元×010×54=57363万元；总效益=810万元+57363万元=138363万元。

本次筛查的净效益（总效益-总成本）为85681万元（138363万元-52682万元）；效益成本比（总效益/总成本）为263（138363/52682）。

3讨论

大肠癌是目前全球常见的恶性肿瘤之一，并且发病增长趋势明显。从大肠癌的发病特点来看，早期大多没有特异性症状[45]，我国超过60%的大肠癌患者被确诊时已处于中晚期，即使是医疗条件较好的上海，大肠癌的Ⅰ期诊断比例也仅为12%[6]。越来越多的国外、国内实践证明，大肠癌是一种可以通过筛查早期发现、早期诊断和早期治疗从而进行预防的肿瘤之一。有效地组织人群开展筛查，通过发现和切除腺瘤性息肉来预防大肠癌，即使被诊断为大肠癌也可以有效地改善患者的愈后状况。证据显示，大肠癌癌前期病变得到及时治疗的人群，今后的发病率要低于一般人群[7]，早期大肠癌手术后5年生存率可高达90%以上，而晚期则不足10%[8]。徐汇区从2011年开始开展大肠癌筛查持续至今，取得显著的社会效益：形成了完善的筛查机制和体系，各相关机构组织进行合作缜密；筛查出的需摘除腺瘤及早癌患者表明筛查的公共卫生效益明显；对居民健康教育效果显著，居民对大腸癌的认知水平逐年提高；居民对筛查的满意程度较高，总体满意度达到8722%[9]。期待通过开展大肠癌筛查可以逐渐降低大肠癌的发病率、死亡率，最终有效地降低地区大肠癌疾病负担[10]。

本研究初筛阳性率为1628%，与文献报道基本一致，但初筛阳性居民进行肠镜检查顺应性较低仅为1052%。根据文献报道，上海市奉贤区社区居民大肠癌筛查肠镜检查的依从率为4590%[11]，2008年浙江嘉善县农村社区大肠癌筛查肠镜检查的依从率为787%。分析原因可能为：① 居民自身健康意识不足，对初筛阳性结果认识不够，故而不够重视，不愿接受进一步检查[12]。② 肠镜检查是侵入性检查，具有一定的风险与痛苦，居民存在顾虑。③ 政府能给予的优惠政策吸引力有限，本区为居民提供定点医院优惠政策为绿色通道、减免挂号费用和由副主任医师以上职称专业人员进行肠镜检查。④ 徐汇区及相邻区的医疗资源比较丰富，有多家二级和三级医院，居民可以选择的肠镜确诊医疗资源较易获得，导致居民的信息收集困难，可能出现部分居民肠镜诊疗信息缺失，也是肠镜检查顺应性较低的原因之一。针对以上情况，徐汇区近年来通过多渠道多方式加强大肠癌防治相关知识宣传和本筛查项目宣传，以期待肠镜检查依从性的逐渐提高，从而发现更多大肠腺瘤和早期大肠癌患者，使大肠癌筛查具有更佳效果。

本研究中，大肠癌筛查初筛的人均成本为1820元，平均每发现1例“高危”居民成本为11182元。浙江嘉善县农村社区大肠癌筛查初筛人均成本为2720元，平均每发现1例“高危”居民成本为18050元[13]；广州市越秀区大肠癌筛查初筛人均成本为2517元，平均每发现1例“高危”居民成本为6294元[14]。以上各研究中，大肠癌平均初筛成本和平均发现1例“高危”居民的成本花费相近。

本研究平均每发现1例腺瘤性病变成本为975594元，分别高于浙江嘉善县农村社区大肠癌筛查的438400元[13]和广州市越秀区大肠癌筛查的231314元[14]。本研究中平均每发现1例腺瘤性病变的成本较高，分析其原因可能为：① 较低的肠镜检查顺应性，造成发现腺瘤性病变成本增加。② 筛查居民肠镜诊断信息收集的缺漏，可能造成腺瘤性病变的低估，造成发现腺瘤性病变成本增加。③ 本研究中大肠癌筛查的假阳性率为5418%，初筛结果为阳性的居民进行肠镜检查后，最终诊断结果为正常的居民也很多，导致发现腺瘤成本增高。④ 发现腺瘤性病变成本的增加也可能与各研究的时间、各地物价水平不同有关。本研究平均每发现1例大肠癌的成本与文献报道[1314]基本相似，这与上海肿瘤报告登记制度完善，肿瘤无漏报，信息收集规范有关。

本研究中大肠癌筛查的净效益为85681万元，效益成本比为263，表明筛查具有良好的经济效益。

通过对大肠癌筛查项目的成本效果评价，发现通过以危险度评估问卷和便隐血检测为初筛，肠镜检查为诊断性筛查的大肠癌筛查方案，可作为高发地区和“高危”人群的大肠癌筛查和早诊早治疗方案，其成本较低，效果好，可以取得有效收益。[JP2]大肠癌筛查是一项具有良好经济效益和社会收益的工程，其以预防为主能节省大量医疗资源和医疗费用，在条件适宜的地区值得进行推广。

参考文献

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