超声心动图测量心外膜脂肪组织预测脑梗死

朱小虎，黄 杨，徐向东，贺亚群*

(1.成都医学院第一附属医院超声科，四川 成都 610500；2.成都医学院临床医学院，四川 成都 610500)

中国2016年脑卒中防治报告[1]指出，我国每年约188万人死于脑卒中。脑梗死是脑卒中的常见类型，占60%～80%；而血脂异常及不稳定性颈动脉粥样硬化斑块均是发生脑梗死的重要危险因素。如何早期防治动脉粥样硬化的发生及发展，进而预防脑梗死，具有重要意义。心外膜脂肪组织(epicardial adipose tissue, EAT)是指心包膜壁层的脂肪组织，属于内脏脂肪，受限于心包膜，其分布范围较为局限，便于超声观察和测量。研究[2]发现EAT厚度的变化与代谢综合征的发生率呈正相关，且与动脉粥样斑块形成和发展相关[3]。本研究探讨EAT与脑梗死的相关性，以期为预测脑梗死提供影像学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年4月—2017年4月于我院住院的脑梗死患者133例(病变组)，男70例，女63例，年龄60～74岁，平均(67.8±4.1)岁；根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]，其中腔隙性脑梗死(lacunar infarction, LI；LI亚组)[5-6]57例，男27例，女30例，年龄60～74岁，平均(66.8±3.9)岁；非腔隙性脑梗死(non-lacunar infarction, NLI；NLI亚组)76例，男43例，女33例，年龄60～74岁，平均(68.5±4.2)岁。选取同期年龄、性别与病变组相匹配，无临床症状并经CT或MR确诊无脑梗死的61例患者为对照组，男33例，女28例，年龄61～74岁，平均(66.7±3.5)岁。排除标准：自身免疫性疾病、心包积液、先天性心脏病、脑出血、脑外伤、颅脑动脉介入治疗术后等疾病。记录所有受检者甘油三酯(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、脂蛋白及同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)。本研究经我院伦理委员会批准，受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪，心脏探头M5Sc，频率1～5 MHz。测定EAT厚度：嘱患者左侧卧，将探头置于胸骨旁及心尖搏动点，显示胸骨旁左心室长轴切面及心尖四腔心切面，存储5个心动周期动态图像。由2名主治以上职称医师分别调取留存图像，于左心室长轴切面及心尖四腔心切面分别测量右心室前壁及心尖切迹处EAT厚度，在收缩末期垂直测量心肌外侧和心包脏层间的相对低回声区(图1、2)；连续测量3个心动周期；取平均值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件，对数据行正态性和方差齐性检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的数据以中位数(上下四分位数)表示。采用单因素方差分析比较病变组各亚组与对照组间一般资料、右心室前壁EAT厚度及心尖部EAT厚度的差异，两两比较采用SNK检验。以Spearman相关性分析评价TG、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白、HCY、右心室前壁EAT厚度、心尖部EAT厚度与脑梗死的相关性；∣r∣≤0.3时为低度相关，0.3<∣r∣≤0.6为中度相关，0.6<∣r∣≤0.8时为相关性较高，∣r∣≥0.8时为高度相关。绘制右心室前壁EAT厚度的ROC曲线，计算AUC，评价右心室前壁EAT厚度诊断脑梗死的价值，并确定诊断阈值：AUC<0.5为无诊断价值，0.5～0.7为诊断价值较低，>0.7～0.9为诊断价值较好，AUC>0.9为诊断价值好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病变组各亚组与对照组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

病变组各亚组与对照组右心室前壁EAT厚度差异有统计学意义(P=0.037)，其中NLI亚组右心室前壁EAT明显厚于LI亚组及对照组(P均<0.05)，而LI亚组与对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)。病变组各亚组与对照组心尖部EAT厚度差异无统计学意义(P=0.772，表2)。

表1 病变组各亚组与对照组一般资料比较(±s)

表1 病变组各亚组与对照组一般资料比较(±s)

组别男/女(例)年龄(岁)TG(mmol/L)TC(mmol/L)病变组 NLI亚组43/3368.5±4.22.60±1.965.08±1.13 LI亚组27/3066.8±3.91.80±1.134.82±1.30对照组33/2866.7±3.51.82±1.264.91±1.12F值3.2212.3763.0110.380P值0.7840.0980.0530.685组别HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)脂蛋白(mg/L)HCY(μmol/L)病变组 NLI亚组1.25±0.402.83±0.86282.25±265.2012.00±3.96 LI亚组1.36±0.242.61±0.88277.17±334.6911.94±7.01对照组1.38±0.372.69±0.88179.63±160.4812.34±3.47F值1.2860.5131.8690.068P值0.2810.6000.1600.934

图1 心尖切迹处EAT厚度测量示意图 箭示四腔心切面心尖切迹处心肌与脏层心包之间的低回声区 图2 右心室前壁EAT厚度测量示意图 箭示左心室长轴切面右心室前壁心肌与脏层心包之间的低回声区

组别右心室前壁心尖部病变组 NLI亚组11.94±2.768.25±2.79 LI亚组10.46±2.63*8.02±2.71对照组10.43±2.78*7.82±2.16F值3.0920.258P值0.0370.772

注：*：与NLI亚组比较，P<0.05

右心室前壁EAT增厚与NLI发生呈低度正相关(r=0.277，P=0.006)，与LI发生无明显相关性(r=0.056，P=0.679)；而TG(r=0.184、0.052)、TC(r=0.059、0.556)、HDL-C(r=0.167、0.099)、LDL-C (r=0.048、0.477)、脂蛋白(r=0.192、0.639)、HCY (r=0.048、0.059)及心尖部EAT(r=0.072、0.481)与NLI及LI均无明显相关性(P均>0.05)。

右心室前壁EAT诊断NLI的AUC为0.690(P=0.006)，诊断阈值为11.54 mm，敏感度63.94%，特异度76.32%(图3)。

3 讨论

动脉粥样硬化是发生脑梗死的重要危险因素，其发生、发展与体内脂代谢异常、多种抗炎及促炎因子的释放密切相关[7-8]。内脏脂肪不仅具有储能作用，同时也是活跃的代谢器官，具有内分泌功能，可通过分泌及释放多种生物活性蛋白、抗炎因子及促炎性脂肪因子影响局部乃至全身动脉粥样硬化[9-11]。既往研究[12-13]发现，动脉粥样硬化斑块患者EAT体积明显大于无斑块者，且EAT与非钙化斑块具有相关性。EAT为内脏脂肪的一部分，由于位置局限，便于超声观测，且可重复性较好，故被认为是一种新的心血管监控指标而受到关注。

EAT增厚可在一定程度上代表内脏脂肪含量增加[14]，而内脏脂肪增加表明体内脂肪代谢出现异常，继而相应的各类生物活性蛋白以及各类炎症因子等的数量和活性也相应增加，从而导致动脉粥样硬化发生率增高，脑梗死发生率也相应增加。本研究中，病变组各亚组与对照组右心室前壁EAT厚度差异有统计学意义，其中NLI亚组右心室前壁EAT明显厚于LI亚组及对照组，而LI亚组与对照组间差异无统计学意义，且右心室前壁EAT厚度增加与NLI发生呈低度正相关，提示观察EAT厚度的变化可在一定程度上为临床预防和监控NLI提供影像学信息。

图3 右心室前壁EAT厚度诊断NLI的ROC曲线

EAT厚度增加是基于形态学的变化，其发生晚于血脂等血生化指标变化，理论上其预测价值应不及血生化指标。本研究中TG、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白及HCY与脑梗死无明显相关性(P均>0.05)，分析原因，可能在于部分患者使用了降脂类药物，导致对于血脂与脑梗死的统计结果存在偏差，而右心室前壁EAT厚度增加则与NLI发生呈低度正相关。

本研究中，病变组各亚组与对照组心尖部EAT厚度差异无统计学意义，分析原因，可能在于：①与EAT分布不均有关，EAT解剖结构以右心室前壁厚度最大，左心室下壁厚度最小，故超声心动图对右心室前壁EAT显示清晰，测量脂肪厚度更精确[15]；②样本量较小；③不同测量者对EAT厚度的主观判断也会对数据及结果造成一定影响。LI亚组与对照组右心室前壁EAT差异无统计学意义，可能是由于LI本身的发病因素与NLI存在一定差别，如糖尿病史、纤维蛋白原水平升高、心房颤动和颈动脉斑块以及过量吸烟或饮酒史发生NLI的风险高于LS[16-17]。

综上所述，右心室前壁EAT增厚与NLI发生呈低度正相关，当右心室前壁EAT厚度大于11.54 mm时，NLI的发生风险增高。超声心动图测量EAT可为临床预防NLI提供有价值的影像学信息。