失能老人的长期照护问题如何解决

张盈华

社会保险，通过社会成员之间的互助共济，把发生在少数人身上的风险损失交由全体参保人员共担。在中国，养老、医疗、失业、工伤和生育等社会保险项目，已覆盖人数众多。而长期护理保险，对于很多国人来说还很陌生。

2016年6月，人力资源和社会保障部在全国15个城市（青岛、长春、南通、上海、承德、齐齐哈尔、苏州、宁波、安庆、上饶、荆门、广州、重庆、成都、石河子）启动长期护理保险制度试点。它将成为中国的一项新的社会保险项目，如同养老保险和医疗保险，与我们息息相关。

那么，这项正在探索的制度能够应对什么风险，实施这项制度能惠及多少人，它又会对我们提供怎样的保障？

看到养老保险和医疗保险现在面临基金紧张的局面，加之老龄化和高龄化高峰逼近，试点地区政府不敢贸然放开长期护理保险的受益比率口子。图/视觉中国

如何应对“失能”风险

失能，是指失去生活自理能力。当人们年老体衰、疾病伤残、智力障碍或精神受损，都有可能生活无法自理而需要他人照顾，由此发生的费用支出或收入损失，是失能者及其家庭面对的风险。当这种风险不断聚合并蔓延成社会风险时，就需要社会政策加以干预。需要指出的是，长期护理保险应对的并不是所有失能风险，而是“长期失能”的风险。从各国实践来看，一般认为持续失去生活自理能力达到6个月（180天）以上的，则视为长期失能。这个时间间隔就像是商业疾病保险的等待期。

生活自理能力被分为基础性和工具性两类，前者是照顾自己的能力，如吃饭、穿衣等，后者是自己做事的能力，例如吃药、购物等。对“失能”的鉴定和评估，国际上惯用巴塞尔指数（Barthel Index）。这个指数由十项指标计算形成，具体包括进食、洗澡、修饰仪容、穿衣、如厕、控制大便、控制小便、上下床、平地行走、上下楼梯。

按照困难程度，巴塞尔指数值在0-100之间，值越小说明失能程度越严重。一般认为，评分在40分以下属于重度失能，40分-60分之间属于中度失能，60分以上属于轻度失能。目前，有些试点地区自行设计了失能评估方法和标准，例如上海按照13项日常生活活动能力、2项工具性日常生活能力和4项认知能力，以及10种老年群体高发疾病建立评估体系，并设立了0-6级的评估等级;青岛按照民政部的《老年人能力评估标准》从今年4月启用0-5评估等级。其他试点城市则仍采用百分制，并主要保障40分以下的重度失能人员，南通和苏州稍稍扩大到中度失能人员，上海、青岛、南通等地还将重度失智人员纳入到制度覆盖范围内。

长期护理保险之所以越来越受关注，根本原因在人口老龄化热浪来袭，因年老体衰而失能的群体规模会越来越大。有两个年龄节点需要关注：一是75岁，75岁之后的失能发生率会大幅提高。如在德国，75岁以下老年人的失能发生率不到5%，75岁-79岁上升到9%，80岁-84岁接近19%，85岁以上超过40%。另一个节点是85岁，85岁之后的阿尔兹海默症发病率激增，失智风险加剧。到2060年美国的阿尔兹海默病人数将是现在的3倍，占总人口的3.3%。如果将上述比例套用在中国十多亿人口规模上，失能人口数量必定是驚人的。

中国尚未广泛开展失能鉴定与评估工作，到底有多少失能人口也没有官方统计数据，广泛被引用的是全国老龄办在2016年“第四次我国城乡老年人生活状况抽样调查”报告中提到的“全国失能、半失能老年人大致4063万人，占老年人口的18.3%”。有研究对比全国普查数据，认为这个数据太大，因为“六普”调查的“生活不能自理”人数不到600万;有研究根据各类人口调查数据库，测算出我国失能人口数大约为1000万-1500万。

无论哪个数据，殊途同归地昭示——人口预期寿命越长、高龄老年人口越多，失能群体的规模就会越大，就越需要设计社会政策来解决照护失能人员的巨额社会成本。

能否保障失能人员

截至2017年底，全国试点地区长期护理保险制度参保人数约有4800万，其中约6万人已经或正在享受待遇。这个数据反映出两个问题：一是参保情况不错。按照人社部的制度设计初衷，长期护理保险资金主要来自医疗保险结余基金的划拨，目前医保几乎全民参保，长期护理保险的参保率自然很高;二是享受待遇人数与参保人数相比，也就是受益比率，只有0.12%，无论与国外同类制度还是国内调研数据相比，都显得过低。试想如果出台全国统一制度，13.5亿医保参保人全部加入长期护理保险，按照0.12%的比率，受益人只有160多万，这与全国老龄办调查的4063万失能老年人数，相差实在太远。

为什么会有如此低的受益比率？试点地区的官员说，看到养老保险和医疗保险现在面临基金紧张的局面，再想想老龄化和高龄化高峰逼近，实在不敢贸然放开口子，加上目前还没有国家层面的统一的失能鉴定评估标准，实践中也很难把握失能人口的具体数目，再考虑到当期养老服务供给乏力、“医养结合”道路崎岖，倘若唤醒了老百姓对长期照护的需求而服务供给不力，政策的实施效果和民众评价都将大打折扣。因顾虑重重，试点地区政府对这项社保“第六险”多持观望态度。

总体上看，长期护理保险制度沿袭了已有社会保险的设计理念。人社部80号文的核心思想是：保障对象主要覆盖城镇职工基本医疗保险参保群体，根据资金筹集和保障需要再行扩面;试点阶段的筹资来源从医疗保险基金中调剂使用，未来将建立多渠道筹资机制;对符合规定的费用按70%报销;探索包括社会救助、商业保险、补助津贴等在内的多层次制度体系。

试点期限是两年，也就是到2018年6月底结束，照理应当对试点进行评估。但恰逢国务院机构改革，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险和新型农村合作医疗保险这三大制度都被划入新成立的国家医疗保障局管理，长期护理保险的制度建设也随之迁移到新部门，加上试点地区起步不一，有的2017年底方才发布方案，试点评估工作只能推迟。按照“十三五”规划的要求，到2020年之前应当完成长期护理保险制度的探索工作。因此，未来两年将是这项制度规划、建成的关键时期。

中国适用哪种模式

尽管中国的养老保险和医疗保险制度织就了全球最大的社会保障网，但这些保障还不足以覆盖生命全周期，失能老人的长期照护问题未得到有效解决。自“十一五”规划起，中国将积极应对人口老龄化列入国家战略，2016年又启动“健康中国2030”规划。可以说，长期护理服务供给所需的政策环境已经具备，那么，为失能者搭建终极保障的关键就在于发动需求，即通过制度安排，让失能者及其家庭有意愿并且有能力从社会上获得所需服务。

长期护理保险制度是为解决需求端问题而生。以较早开展试点的青岛、长春和南通三市为例，对于入住定点机构的重度失能人员，长期护理保险基金支付的最高定额是每日200元、107元和70元，尽管待遇标准的高低与各地试点政策的保障重点不同（青岛偏重医疗护理，故待遇标准高，而南通偏重生活照料，故待遇标准低）有关，但都显著提高了失能人员接受专业护理的支付能力。

值得关注的是：享受待遇使失能人员及其家人有了福利获得感，很多老人因为能够享受国家福利而不再拒绝入住养老机构，很多子女也因为有了政府背书（定点协议）而不再担心机构服务质量，以往对机构养老的顾虑正在削弱。

学术界对是否应当建立长期护理的社会保险制度还存有争论，反对者的理由之一是至今建立长期护理险制度的国家只有荷兰、以色列、德国、日本、韩国，屈指可数。

这五国的长期护理险模式是，要求在职期间按工资收入的一定比例缴费，所有缴费收入汇集成长期护理保险基金，用于社会统筹;当个人发生失能风险时，按照规定标准可从基金中报销一定比例的费用，就是我们常说的“一方有难，八方支援”。从运行情况来看，荷兰大约有5%的人口、以色列有2%、德国有3%、日本有4%、韩国有1%，正在享受长期护理保险待遇，这些人都是经过评估的不同等级的失能人员。因为覆盖范围和待遇水平差别大，这些国家要求的缴费率各有不同，依次是12.15%、0.33%、2.55%、1.58%和0.4%。缴费率不是固定的，每年或每隔几年会依据基金的支付能力进行调整，例如，德国从1995年制度启动时的1%上升到目前的2.55%。

此外，德国对抚养负担不同的家庭、日本对不同年龄的参保人都规定了不同的缴费率，如德国规定无子女家庭要承担更多缴费，缴费率是2.8%。

除了上述五国，其他国家对失能人员的保障主要是通过社会救助、商业保险、国家保障、政府津贴等形式提供。例如，美国有近600万老年人通过医疗救助（Medicaid）得到护理保障，此外还有700多万人持有商业长护险保单;新加坡采取政府设计、商业机构承保的方式，有五分之一的人口持有此类保单;瑞典等北欧福利国家则是通过高税收筹资，由政府为有需求的失能者购买长期照护服务。

与其他类型相比，社会保险模式更适用于中国。这是因为：社会救助无法实现更大覆盖，商业保险不能作为保障主体，政府保障又受地方财力不均的掣肘，而社会保险在中国植根30年，其已广为接受，能够与已有社会保险一脉相承。而且，社会保险模式优于政府保障但不排斥财政保底线、优于商业保险又以商业长护险作为补充。

长期护理险制度应及早启动

与发达经济体相比，中国是在用同等甚至更弱的经济能力，去供养数倍甚至数十倍于他国的老年人口。同时，供养老人的社会资源也很匮乏。家庭养老的传统方式正在被冲破：每年有超过2.4亿人口“人户分离”，很多人跨省就业，远离年迈的父母。离土离乡者最担心家中老人发生意外，一旦失能，其结果要么是外出就业子女辛劳奔波，要么是失能老人疏于照料。

实际上，民政系统推动建设的各类养老机构已有740多万张床位，但多年来一直被诟病床位空置率高、自理（而非失能）老人入住占比大：一边是1000多万空巢老人家庭、1000多万独居老人家庭以及1000多万完全失能老人，一边是仅有700多万张养老机构床位且入住率仍不足六成，反映出社会养老服务供求错位、失能老人支付能力不足等问题。

种种迹象表明，与长期护理相关的社会服务业迎来了政策春天，其中最具代表性的是国务院于2013年下发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》。按照中央部署，以往主要由政府提供福利设施（养老院和敬老院）的做法彻底改变，日后要逐渐“使社会力量成为发展养老服务业的主体”。地方试行长期护理保险制度后，社会资本投资养老服务业的积极性大大提高，原有闲置的养老机构床位也被充分利用起来。

在目前减税降费大环境下，诚然，强制征缴确实会传递税负增加的紧张感，但是，从抵御日渐聚合失能风险的社会收益、从长期照护家人的就业者要求松绑的急切心情、从养老服务业拉升区域经济的潜在效力等方面来看，应该尽早建立长期护理保险制度。

作为一项社会保险制度，基金平衡的机制至关重要。这里就以运转最为成熟的德国制度为参照，以各年龄组的失能发生率和不同失能等级的待遇标准套算，按照中国人口年龄结构，0.5%的缴费率完全能够满足当前基金平衡的需要。从0.5%的缴费率起步，并随着失能人口规模扩大而稳步提高，把养老金购买照护服务的这部分功能拿出来，交给长期护理保险承担;在制度启动伊始就形成社会共识和理性预期，即制度财务自我平衡，杜绝财政“兜底”基金。

为确保失能人员得到充足的照护服务，还需要发展商业保险作为重要补充。从1974年美国Genworth公司向市场首次投放商业长护险以来，近半个世纪过去，这个险种带来的教训很惨痛——因为预期寿命延长、医疗技术发展、慢病人数增加和带病存活期延长，加之保险产品设计过于乐观，造成保险公司长期巨亏。

但这并未阻碍商业长护险的发展，尤其是在有了社会保险作为基石后，商业长护险能够得到很好发展。例如，法国建有照护津贴制度，这是一项政府出资并管理的福利保障，法国的商业机构就该制度的待遇资格作为理赔触发点，开发补充性的商业长护险产品。目前，法国是全球商业长护险持单比例最高的国家，超过10%的法国成年人拥有此类保险，这些人失能后可在照護津贴之上叠加报销。

研究显示，如果平均待遇率（待遇标准/社会平均工资）为30%（失能程度最轻的为15%、最重的为50%），若以2015年为初始期并实现制度全覆盖，当前即可为1300万失能人员提供长期护理保障，基金支出规模最多是GDP的0.3%;到2035年，将有2900万失能者得到保障，如果待遇率维持不变，基金总支出可控制在GDP的0.8%以内。

对于生命的最后一道安全网，这些花费必需且值得。

（作者为中国社科院社会发展战略研究院副研究员、世界社保研究中心执行研究员，编辑：王小）