影响埋伏前牙正畸牵引疗效相关因素的研究进展

廖洁 廖明华 李青蓉

【关键词】埋伏牙；正畸牵引；影响因素

中图分类号：R783.5文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.027

牙齿因为骨、牙或纤维组织的阻挡不能萌出到正常位置，埋伏于黏膜下或骨内称为埋伏牙。轻微阻生时牙齿可能萌出迟缓或错位萌出，严重时牙齿可埋伏于黏膜或骨内，即埋伏阻生牙[1]。上颌前牙埋伏阻生发生率高达2%以上[2]。导致牙齿埋伏阻生的原因可分为局部因素和全身因素。局部因素如乳牙滞留或早失、乳牙外伤、多生牙、软组织增生、牙弓长度不足、牙胚的异位发育等[3～4]。全身因素如外胚层发育不良、营养不良、佝偻病、内分泌失调、唇腭裂、组合性牙瘤等[5]。上颌埋伏阻生前牙常常引发邻牙的吸收、扭转、牙列拥挤、牙间隙增宽、咬合关系紊乱、Ⅲ类骨面型形成、含牙囊肿形成等[6]。因此，将埋伏阻生前牙牵引至正确的牙弓位置并维持其牙根和牙周组织的健康具有重要意义。然而，影响埋伏阻生前牙牵引效果的因素很多，如正畸牵引的时机、牵引力值的大小、埋伏阻生前牙的冠根形态、外科手术导萌方式、术中软硬组织的去除范围等。本文就埋伏阻生前牙牵引效果的相关影响因素的研究进展做一综述。

1牵引时机

关于埋伏阻生前牙的牵引时机一直存在很多争论。对于萌出方向正常且具有一定生长潜力的埋伏阻生前牙，可以通过去除病因、开拓间隙使其自然萌出。但对于萌出方向异常的埋伏阻生前牙则需要行外科导萌术联合正畸牵引使其萌出。一直以来，恒牙牙根发育至2/3时，其牙根发育未成熟，根尖孔尚未完全形成，被认为是最具有生长潜力的时期，这个经典的牙根发育理论被绝大多数学者认可。此时埋伏阻生前牙的牙周附着尚未牢固，容易受牵引力的影響，且覆盖于牙根周围的前牙本质层、前牙骨质层及未钙化的基质层生长活跃，最有利于牙周组织的改建，形成新的牙周附着，并促进牙根的继续发育。多组对照实验研究表明，选择埋伏阻生前牙最具生长潜力的时期进行牵引是牵引治疗成功的关键因素之一[7～8]。Betty Bizcar Mercado等学者[9]也表示早期诊断及早期治疗可以缩短埋伏阻生前牙的治疗时间，降低成本，减少复杂性和潜在的并发症，如埋伏阻生牙囊肿的形成，埋伏阻生牙牙周组织感染，邻牙的牙根吸收，尤其是侧切牙牙根的吸收。程灿等学者[1]也认为埋伏阻生前牙牵引成功的关键是对萌出潜力进行判断。但他认为根尖呈现喇叭口状、牙根长度超过最终牙根长度的1/2都是正畸牵引的最佳时机，此时牵引到位的牙根会继续发育，根尖孔会闭合，牙髓活力正常。而当对侧同名牙萌出2～3年后，埋伏阻生前牙根尖部已基本闭合。此时对埋伏阻生前牙牵引可能会造成牵引移动阻力的增大，从而导致牙根的吸收，使埋伏阻生前牙牵引到位后，牙根长度相对同名牙根短，影响该牙的功能以及在口内存留时间。一般而言，牙根根尖朝向腭侧或平行于牙根长轴且位于松质骨时，更有利于牙根的健康和稳定。临床对照实验[10]表明，根尖未发育完全的阻生前牙牙周组织健康状况明显优于根尖发育完全的牙周组织健康状况。对治疗后埋伏阻生牙的根尖形态进行分析发现，根尖未发育完全组的根尖方向与长轴更加平行且多指向腭侧，并位于松质骨上，其唇侧的牙槽骨丧失明显少于牙根发育完全组的患牙。结果提示根尖未发育完全时对埋伏阻生前牙进行牵引可减少唇侧牙槽骨的丧失，有利于根尖的发育，能更好地实现牙根以及牙周组织的健康和稳定。常龙[11]通过实验表明，青少年埋伏阻生前牙牵引的成功率高于成年人，原因可能是由于成人骨质致密，软硬组织改建较差，牵引时间长，而埋伏阻生前牙时间越长与周围骨质粘连的可能性越大，牵引失败可能性就越大。

另外，肖辉等学者[12]选取不同牙根发育期的上颌埋伏阻生中切牙进行正畸牵引，发现替牙期早期干预埋伏阻生前牙的萌出有利于弯曲牙根发育方向的改变和患牙的留存。考虑后天牙根形态的改变以及牙根的正常发育可能与患牙牙根生长环境有关，对于牙根未完全发育的患牙，早期牵引会使牙根在拥有足够牙槽骨的新位置中改变原来的方向继续发育，不至于出现牙根外露。也有学者通过临床实验结果指出，早期治疗可能会导致上皮根鞘重新定向，从而使牙根朝着牙冠长轴的生长方向生长。且由于钙化水平低，不成熟的埋伏阻生前牙牙根吸收率低，牙根在正畸牵引过程中从上皮根鞘的新弯曲中经历第二次增厚，增厚的牙根有利于埋伏阻生前牙在更好的空间环境中继续生长发育，同时明显降低了正畸牵引所导致的牙根吸收程度[10]。而待牙根已经发育成熟时再进行牵引，则会导致弯曲牙根的吸收，而无法改变其弯曲形态。因此，对埋伏阻生前牙进行早期正畸牵引有利于埋伏阻生前牙牙根以及牙周组织的健康发育，有利于降低牙根吸收以及牙囊肿等各种并发症的产生，而待牙根发育完全再进行牵引则可能导致牙根及牙槽骨的吸收以及弯曲牙根的形成。

2术中软硬组织的去除范围

Becker[13]认为，牙囊对被包绕的牙胚的两级进行初期生长调控，牙囊冠方一级在牙齿出龈过程中，附着在牙冠上，与牙龈上皮融合，根方的一级则形成牙周支持组织，如牙周韧带、牙骨质和牙槽骨等，粘接牵引附件及清除萌出道上的阻力时，尽可能最小损伤牙囊壁。对于埋伏阻生牙，无病理性牙囊可以采取保守治疗，有病理性牙囊则需直接拔除患牙。临床研究表明通过外科手术暴露埋伏阻生前牙时，囊壁应尽量保留，打开牙囊壁以能够粘贴托槽的大小即可，如破坏过大，不仅会影响牙根的发育，也会影响牙周组织的生长[14]。因此，我们应持着保守的态度处理牙囊壁，即切除部分牙囊壁，暴露出托槽粘贴的位置即可，剩余囊壁在进行闭合式正畸牵引导萌时，口腔黏膜会与囊壁自然融合，从而建立正常的牙周组织附着。

在外科开窗导萌术中，有关去骨量的临床研究指出，外科手术去骨范围超过釉牙骨质界会造成颈部牙骨质以及牙根的明显吸收[13]。术中超出釉牙骨质界的广泛去骨比没有超出釉牙骨质界小范围的去骨量，术后牙槽骨吸收量明显增高。因此，为了使阻生牙在萌出后具有较好的牙周组织，建议术中的去骨量控制在超过釉牙骨质界之前。

3牵引力值

在埋伏阻生前牙的牵引过程中，牵引力值的大小一直是学术界关注的话题。牵引力过小，不足以刺激细胞活性，牙齿无法移动。而牵引力过大，会造成牙髓组织和（或）牙周组织的炎症，继而导致牙根吸收或粘连。牙根吸收是正畸治疗过程中常见的并发症，会导致冠根比例失调，使牙齿的稳定性降低，进行性的牙根吸收还会造成牙齿松动甚至脱落[10]。随着对矫治力值的认识加深，人们逐渐认识到牙齿移动与牙周膜应力的产生之间的内在联系，同样大小的力值对于不同的牙齿移动类型将产生不同的应力。Schwarz经典力学理论认为最适宜的矫治力不应该超过毛细血管的压力，即20～26 g/cm，此时受到正畸矫正力值影响的牙齿不会产生牙槽及牙根的吸收，牙周附着良好。经典的正畸学理论认为，一般的正畸力不会造成牙髓炎症甚至坏死，而持续的重力可引起牙根尖部过快移动，牙髓过度牵拉，继而造成牙髓血运受阻导致牙髓坏死。目前，牵引力力源可以使用弹力链圈、弹力线、NiTi辅弓、垂直曲等。无论使用何种牵引装置，牵引力应当缓慢柔和，牵引速度不宜过快，需要给牙周组织的改建及纤维束重新排列提供充足的时间，过快会导致附着龈的丧失，牙龈的退缩，以及埋伏阻生前牙边缘牙槽骨的丧失等[8]。

冯岩等学者[15]分别对四组尖牙给予50 g、100 g、150 g、250 g的远中移动的初始力。上颌尖牙远中移动在受力小于100 g力值时，随着力值的增大牙齿移动速率不断增加，当受力超过100 g力值时，随着力值的增加，牙齿移动速率并没有明显增加，提示在100 g左右可能对牙齿远中移动效果较合适。超过150 g力值，也许对牙周健康不利。也有学者通过实验研究得出，60 g的力值有利于减少牙槽骨的丧失及牙根的吸收，而150 g以上的牽引力使埋伏阻生前牙周围的骨密度明显降低[16]。因此，柔和的力量可使牙周骨组织及纤维束有充分的时间进行改建和重新排列，从而有效地防止复发和反弹，获得稳定的治疗效果[17]。

4埋伏阻生前牙冠根形态

埋伏阻生前牙的冠根形态对于埋伏阻生前牙牵引成功与否具有重要作用。埋伏阻生前牙常伴有结构发育或者位置异常，即弯曲根，倒置或斜行埋伏阻生。埋伏阻生前牙牙根弯曲不是阻生前牙的拔除指征。据调查显示，80%埋伏阻生牙的牙齿长轴与面中线所成的角度大于或等于31°[9]。其中，冠根成角为钝角时，正畸牵引联合外科治疗的预后效果理想[18]。根尖1/3弯曲的阻生前牙牵引成功率仍然很高。替牙期牙根弯曲的患牙，即使牵引后的患牙难以长期保存，但埋伏阻生前牙相对应的牙槽骨将得到更好的发育，同时牵引至正常牙弓位置的埋伏阻生前牙也有利于恒牙空间位置的保存，为患者将来的修复、种植创造了良好的条件[19]。但成年患者牙根歪曲大于90°者，牵引后的埋伏阻生前牙牙根常常出现大量吸收以及牙髓坏死，无法正常使用甚至直接脱落，应当直接拔除[18]。牙根短小的埋伏阻生前牙牵引至正常位置后也会过早脱落或影响口腔功能的使用，亦应早期拔除。因此，在考虑牵引时机的同时，严格控制埋伏阻生前牙冠根形态以及牙根的弯曲程度，对于患者埋伏阻生前牙整体诊疗方案的制定以及诊疗时间的长短具有重要意义。

5外科导萌方式

目前，多数学者认为，去除软组织以及硬组织的阻力之后，待埋伏牙自然萌出对埋伏牙的牙根以及牙周组织的生长发育最有利。然而，对于萌出方向异常以及牙根有弯曲的埋伏阻生前牙，一味地等待其自然萌出只会引发埋伏阻生牙各种并发症。因此，对于无法萌出的埋伏阻生前牙，我们应采取适当的方式使其萌出。外科手术暴露结合轻力正畸牵引将埋伏阻生前牙牵引至正常牙弓内已被广泛接受，并被公认为是目前最有效的治疗方式[20]。Oz AZ等学者[4]对临床上行外科导萌术联合正畸牵引治疗的埋伏阻生前牙进行研究发现，埋伏阻生前牙治疗前后的CBCT图像显示，埋伏阻生前牙牙根轻微吸收的区域基本恢复正常，轻度吸收的区域提高到轻微再吸收。即使在治疗前牙根严重吸收的情况下，吸收过程也会中断，并且长期预后理想。

外科导萌术方式的选择是埋伏阻生前牙牵引中的重要环节，常见的手术暴露方式有开放式导萌术和闭合式导萌术。开放式导萌术是过去采用较多的暴露方法，适用于部分牙冠已穿出牙龈，唇侧或腭裂黏膜有明显突起的埋伏阻生牙[21]，手术环切直接去除覆盖在牙冠上的软、硬组织，暴露部分牙冠，然后在暴露的牙冠上粘接托槽或舌侧扣等进行导萌。术中去除部分软、硬组织，可以在直视、无干扰的情况下直接粘贴托槽，即使脱落，无需重新手术，创伤较小。但有可能会引起牙周问题，如牙槽骨吸收、牙齿松动、附着龈形态不美观、牙龈瘢痕等[22]。闭合式导萌术是当下最流行的外科导萌方式，指在牙槽嵴顶处做一切口，将黏骨膜瓣翻开，去除附着在埋伏阻生前牙上的部分骨组织和部分囊壁，暴露粘接矫治附件所需的部分牙冠，然后手术去除萌出道上的硬组织及增厚的软组织，肾上腺素压迫止血，粘接正畸附件，引出牵引装置，最后将创口缝合并配合正畸矫治技术进行牵引。该手术的适应证广，无论为硬组织阻生还是软组织阻生的埋伏阻生前牙均适用，且导萌速度快，不良反应少，因此被广泛应用于临床。对于阻力较大，位置较深以及形式较为复杂的埋伏阻生牙具有较高的应用价值。由于封闭式导萌术所创造的环境与正常牙齿萌出的环境很相似，符合牙周组织的生长环境，患者牙周附着好，牙槽骨及牙根吸收程度轻，牙龈外形佳23]。但牵引最大的风险是牵引装置脱落将造成二次手术，增加患者的痛苦。

综上所述，在牵引埋伏阻生前牙的过程中，影响埋伏阻生前牙牙根以及牙周组织健康的因素多种多样。当埋伏阻生前牙牙根处于最具生长潜力的时期时，使用闭合式导萌术暴露埋伏阻生前牙，暴露过程中减少牙囊壁的去除，骨质去除量控制在釉牙骨质界前，牵引过程中使用柔和的力量对埋伏阻生前牙牙根的健康发育及牙周组织健康的维持具有重要意义。

参考文献

[1]曾祥龙.现代口腔正畸学诊疗手册[M].北京：北京医科大学出版社，2000：459.

[2]何文丹，刘英志，古育娣，等.埋伏阻生牙正畸治疗的临床研究[J].中国医学创新，2016，13（1）：1-3.

[3]Dhariwal NS，Gokhale NS，Patel P，et al.Natural tooth as an interim prosthesis[J].Journal of Natural Science，Biology，and Medicine，2016，7（2）：189-193.

[4]Oz AZ，Ciger S.Health of periodontal tissues and resorption status after orthodontic treatment of impacted maxillary canines[J].Nigerian Journal of Clinical Practice，2018，21（3）：301-305.

[5]Machado Cde V，Knop LA，da Rocha MC，et al.Impacted permanent incisors associated with compound odontoma[J].BMJ Case Reports，2015，2015.pii：bcr2014208201.

[6]Cavuoti S，Matarese G，Isola G，et al.Combined orthodontic-surgical management of a transmigrated mandibular canine：A case report[J].Angle Orthodontist，2016，86（4）：681-691.

[7]Kamiloglu B，Kelahmet U.Prevalence of impacted and transmigrated canine teeth in a Cypriote orthodontic population in the Northern Cyprus area[J].Bmc Research Notes，2014，7：346.

[8]Dersot JM.Periodontal surgery of the maxillary impacted canine for orthodontic purposes：Proposal for a surgical decision tree[J].International Orthodontics，2017，15（2）：221-237.

[9]Bizcar Mercado B，Sandoval Vidal P，Navarro Cáceres P.Radiographic Analysis and Prevalence of Impacted Maxillary Canine Teeth in Children Between 8 and 16 Years[J].Int.j.odontostomatol，2015，9（2）：283-287.

[10]Sun H，Hu R，Ren M，et al.The treatment timing of labial inversely impacted maxillary central incisors：A prospective study[J].Angle Orthodontist，2016，86（5）：768-774.

[11]常龙.正畸牵引治疗不同年龄上颌埋伏阻生尖牙效果分析[J].中国继续医学教育， 2015，1（7）：57-58.

[12]肖珲，李琳，刘俊峰，等.上颌埋伏牙正畸牵引时机对牙根发育的影响[J].口腔医学研究，2016，32（6）：610-612.

[13]Becker A，Chaushu S.Palatally impacted canines：the case for closed surgical exposure and immediate orthodontic traction[J].American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics，2013，143（4）：451-459.

[14]Giancotti A，Mampieri G，Arcuri C.Tunnel Traction Procedure for Deeply Impacted Canines and Resorbed Lateral Incisors[J].Journal of Clinical Orthodontics Jco，2015，49（12）：784-790.

[15]馮岩，董敏，许潾于.不同正畸力对上颌尖牙移动速率影响的分析[J].口腔医学研究， 2017，33（4）：420-423.

[16]Cosme-Silva L，Costa E Silva LL，Junqueira MA，et al.Combined Surgical Removal of a Supernumerary Tooth and Orthodontic Traction of an Impacted Maxillary Central Incisor[J].Journal of Dentistry for Children，2016，83（3）：167-172.

[17]Hu H，Hu R，Jiang H，et al.Survival of labial inversely impacted maxillary central incisors：A retrospective cone-beam computed tomography 2-year follow-up[J].American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics，2017，151（5）：860-868.

[18]Ucar FI，Celebi AA，Tan E，et al.Effects of impacted maxillary canines on root resorption of lateral incisors：A cone beam computed tomography study[J].Journal of Orofacial Orthopedics-fortschritte Der Kieferorthopadie，2017，78（3）：233-240.

[19]程灿，李小彤，刘鹤.替牙期牵引上颌埋伏阻生中切牙的疗效观察[J].中华口腔医学杂志，2016，51（5）：263-268.

[20]Silva ACD，Capistrano A，Almeida-Pedrin RR，et al.Root length and alveolar bone level of impacted canines and adjacent teeth after orthodontic traction：a long-term evaluation[J].Journal of Applied Oral Science，2017，25（1）：75-81.

[21]Incerti-Parenti S，Checchi V，Ippolito DR，et al.Periodontal status after surgical-orthodontic treatment of labially impacted canines with different surgical techniques：A systematic review[J].American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics，2016，149（4）：463-472.

[22]Torres-Lagares D，Hita-Iglesias P，Azcrz F，et al.What Are the Histologic Effects of Surgical and Orthodontic Treatment on the Gingiva of Palatal Impacted Canines？[J].Journal of Oral & Maxillofacial Surgery，2015，73（12）：2273-2281.

[23]Lygidakis NN，Chatzidimitriou K，Theologie-Lygidakis N，et al.Εvaluation of a treatment protocol for unerupted maxillary central incisors：retrospective clinical study of 46 children[J].European Archives of Paediatric Dentistry，2015，16（2）：153-164.

（收稿日期：2018-05-09修回日期：2018-05-23）

（編辑：潘明志）