原发性干燥综合征并发胰腺受累患者的临床特征

杜志荣，罗 璇，李 霞，费允云，李梦涛，张 烜，赵 岩，曾小峰，张奉春

原发性干燥综合征(primary Sjögren syndrome，pSS)是一种缓慢进展的系统性自身免疫性疾病，好发于40～60岁女性[1]，统计资料表明其国外发病率为0.01%～0.09%，我国的发病率达0.33%～0.77%[2-3]。pSS以淋巴细胞浸润及破坏外分泌腺为主要病理特征，典型症状为口眼干燥和干燥性角膜结膜炎等[4]。pSS还可导致消化系统病变，包括口腔、食道、肠道、肝脏和胰腺，其中胰腺受累可表现为胰腺占位性病变，亦可损害胰腺外分泌功能，表现为急性或慢性胰腺炎及胰腺功能不全，但症状性胰腺炎并不常见[4-6]。pSS并发胰腺受累的发病机制尚未完全清楚，研究表明自身免疫机制可能参与其中[7]。本研究对14例pSS并发胰腺受累患者的临床特征进行回顾性分析，以期进一步提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 pSS的诊断标准

pSS诊断标准符合2002年美国·欧洲联盟制定的pSS国际分类(诊断)标准[8]；胰腺受累诊断标准符合2004年中国急性胰腺炎诊治指南[9]或2012年慢性胰腺炎诊治指南[10]和/或影像学上提示的胰腺形态学异常，同时排除胆源性、乙醇性等常见因素导致的胰腺炎。

1.2 方法

收集2012年1月至2017年4月在北京协和医院住院的pSS胰腺受累患者的病历资料，总结和分析患者的一般临床资料、pSS与胰腺受累诊断相关的症状、体征、实验室检查结果、治疗方法及转归等。

2 结果

2.1 一般资料

北京协和医院2012年1月至2017年4月收住院的pSS患者共930例，其中14例出现胰腺受累，占1.51%，均为女性。pSS胰腺受累患者的年龄为25～78岁，中位年龄为54.5岁；SS的病程为0～25年，平均9.15年。2例患者以急性胰腺炎为首发症状(表1)。

2.2 pSS并发胰腺受累患者的临床表现

pSS并发胰腺受累患者中表现为急性胰腺炎者6例，其中2例出现上腹痛，2例出现下腹痛，5例出现恶心，3例出现呕吐，2例出现腹泻，2例出现腹胀，1例出现发热。患者中8例为胰腺占位性病变，其中2例有消化道症状，分别表现为腹胀和上腹痛。本组患者中共13例表现为口干，10例表现为眼干，3例有猖獗龋齿，2例有口腔溃疡，3例有雷诺现象。此外，9例患者除胰腺受累外出现其他脏器受累；2例出现肾脏受累，均表现为肾小管酸中毒；2例出现呼吸系统受累，均为肺间质病变，其中1例同时并发肺动脉高压；3例出现皮肤受累；2例出现关节受累；2例出现肝脏受累；1例出现消化道平滑肌受累(表1)。

2.3 pSS并发胰腺受累患者实验室检查结果

2.3.1 胰腺炎相关检查结果:9例受检胰腺炎的患者中6例血淀粉酶升高，占66.7%，检测值高于正常值上限的1.10～8.10倍；5例患者血脂肪酶升高，占55.6%，检测值为正常值上限的1.045～42.37倍；58例患者血脂升高，占7.1%；2例患者有高血糖，占14.3%，1例为糖皮质激素性糖尿病，1例患者为2型糖尿病。

2.3.2 SS相关指标检测结果:12例患者(12/14)抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)检测结果阳性，ANA滴度为1∶80～1∶1 280，2例ANA结果阴性患者行唇腺活检，病理示灶性淋巴细胞浸润。14例患者(14/14)抗A型干燥综合征(Sjögren syndrome type A，SSA)抗体检测阳性，7例患者(7/14)抗B型干燥综合征(Sjögren syndrome type B，SSB)抗体检测阳性(表1)。

表1 14例pSS并发胰腺受累患者的临床资料Table 1 Clinical data of patients with pSS complicated with pancreatic disease

*：原发性SS与胰腺受累间隔时间；MRCP：磁共振胰胆管造影；SS：干燥综合征；ANA：抗核抗体；SSA：A型抗干燥综合征；SSB：B型抗干燥综合征

IgG水平升高者占58.3%(7/12)，IgM水平升高者占33.3%(4/12)，IgA水平升高者占25%(3/12)。7例患者行血清IgG4检测，均未见异常。30%患者(3/10)补体降低。50%患者(5/10)类风湿因子(rheumatoid factor，RF)升高，61.5%患者(8/13)红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR升高，42.9%患者(6/14)超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)水平升高。

6例行唇腺活检，其中5例唇腺病理可见灶性淋巴细胞浸润。8例行口腔科检查，5例患者唾液流率阳性(5/5)；4例腮腺造影阳性(4/4)；2例口腔科检查结果支持SS(具体情况不详)。9例行眼科检查，5例患者(5/5)泪膜破裂时间阳性，1例患者(1/2)角膜染色阳性，5例患者(5/5)Schirmmer试验阳性；3例眼科检查支持SS(具体情况不详)。

2.3.3 pSS并发胰腺受累的影像学检查结果:3例患者(3/8)腹部B型超声检查结果异常，其中1例示胰腺结节，1例示胰腺背侧低回声，1例示胰腺回声不均。10例腹部CT异常的患者(10/13)中，1例示胰腺轻度水肿，1例示胰腺边界不清；1例患者示胰腺肿大；5例患者示胰腺低密度灶，2例患者示胰腺囊实性病变。12例(12/14)患者均有腹部B型超声和/或腹部CT检查结果异常。

2.4 pSS并发胰腺受累患者的治疗及结局

6例pSS并发急性胰腺炎患者给予禁食、抑酸、补液、抑制胰液分泌等对症治疗，2例患者在此基础上接受足量糖皮质激素联合羟氯喹治疗，1例患者接受大剂量糖皮质激素冲击疗法联合环磷酰胺治疗，1例患者接受足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，1例患者接受足量糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗，上述5例患者病情均好转；1例患者出现急性坏死性胰腺炎并发肺部感染及腹腔感染，给予禁食、禁水、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌及抗感染治疗，因感染性休克死亡。

8例pSS并发胰腺占位性病变患者中，1例患者接受足量糖皮质激素联合雷公藤及硫唑嘌呤治疗，治疗后胰腺占位病变消失；1例患者给予小剂量糖皮质激素治疗，胰腺占位病变增大；1例患者接受小剂量糖皮质激素联合雷公藤治疗，1例患者接受大剂量糖皮质激素冲击疗法联合环磷酰胺治疗，1例患者给予足量糖皮质激素联合环磷酰胺、雷公藤及羟氯喹治疗，1例患者给予足量糖皮质激素联合环孢素及羟氯喹治疗，上述4例患者治疗前后胰腺占位病变均无明显变化；1例患者因并发肺结核未予治疗，胰腺占位性病变无明显变化；1例患者行胰腺手术治疗，术后胰腺占位病变无复发。

3 讨论

pSS是一种主要累及唾液腺、泪腺等外分泌腺的系统性自身免疫性疾病，由于胰腺和唾液腺在功能和组织上均有许多相似之处，故pSS可累及胰腺，表现为急性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺占位性病变[11-14]。

1964年即有研究者报道了pSS并发胰腺受累的患者[15]，但目前其发病率报道不一。2010年Afzelius 等[16]针对12例确诊pSS患者的研究发现，高达25%～33% pSS患者出现胰腺功能异常和慢性胰腺炎样形态学改变，明显高于人群整体发病率。朱春兰等[13]对152例pSS患者进行研究，发现有13例患者存在胰腺损伤，占8.6%。颜淑敏等[12]对482例pSS患者进行血尿胰淀粉酶及(或)胰腺影像学检查，发现5.6%的pSS患者并发胰腺受累。实验室检查发现胰腺外分泌功能异常并不少见，但出现胰腺相关腹痛的患者少见[7,16]。本研究回顾性分析北京协和医院2012年1月至2017年4月住院的pSS患者930例，胰腺受累者占1.51%，发病率少于文献报道。考虑因为部分pSS胰腺受累的患者并无临床症状，故临床工作中不会对其进行胰腺功能或影像学评估。近期 Chang等[17]对9 468例pSS患者的队列研究发现，pSS患者中急性胰腺炎的发病率为0.46%，与普通人群相比明显升高，故在临床工作中需警惕pSS胰腺受累。

pSS胰腺受累可表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻，亦可无任何临床表现，仅为影像学检查发现胰腺异常[5,18]。本研究有6例患者表现为急性胰腺炎，有6例患者影像学检查偶然发现胰腺病变。故胰腺炎患者若未发现胆源性、乙醇性、高脂血症等常见致病因素，需考虑存在pSS的可能；对于无消化系统症状的原发性SS亦不能轻易除外胰腺受累的可能。

在影像学检查方面，pSS胰腺受累可与一些疾病进行鉴别诊断。(1)胰腺癌：胰腺占位性病变和胰管狭窄易误诊为胰腺癌，但病程及转归与胰腺癌不同[12, 19]。(2)急性胰腺炎：急性胰腺炎影像学表现为胰腺局部或弥漫的增大、胰腺周围组织渗出、胰腺实质内或胰腺周围组织液体积聚，甚至出现胰腺和脂肪坏死和胰腺脓肿[9]。(3)慢性胰腺炎：慢性胰腺炎的B型超声检查主要表现为胰腺实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等；CT表现为胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等[5,10]，还可发现胰腺弥漫性肿胀及回声减弱[20]。本研究中37.5%的患者腹部B型超声影像异常，分别表现为胰腺结节、胰腺背侧低回声、胰腺回声不均；76.9%的患者腹部CT影像异常，表现为胰腺水肿、胰腺边界不清、胰腺肿大、胰腺低密度灶和胰腺囊实性病变；85.7%的患者存在腹部B型超声和/或腹部CT影像异常。由此可见，影像学检查有助于早期发现pSS并发胰腺的受累。

pSS并发胰腺病变的治疗除针对胰腺病变的对症治疗外，还应积极控制原发病[12,21]。目前认为糖皮质激素或免疫抑制剂的应用可以改善自身免疫性疾病并发急性胰腺炎患者的预后[22]，本研究71.4%的患者接受糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，其中60%的患者胰腺病变好转。

本研究的限制在于回顾性研究存在部分临床资料收集不完全，胰腺病变的长期预后也缺乏相应资料，有待今后的研究进行完善。此外本研究为单中心临床研究，其研究结果尚需多中心大样本的临床研究加以验证。

综上所述，pSS患者若出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等临床表现需考虑胰腺受累的可能，此类患者多数症状较轻，临床医生应在接诊过程中重视相关信息的了解及体格检查，必要时需完善胰腺功能学及影像学检查。对于pSS并发胰腺炎患者可以采用糖皮质激素联合免疫抑制剂进行治疗。