万启南教授治疗老年冠心病临证经验

孙亦轩 万启南 孔欣 曹同

摘要：万启南教授致力于老年冠心病的研究，通过30余年的临床实践与系统研究，认为冠心病相当于中医胸痹心痛，虚是老年人胸痹（冠心病）发病的病理基础，而痰、瘀、火毒是重要的病理因素。在临床中万启南教授巧用生脉散加减，运用扶正补虚、化痰活血、清热解毒之法，取得了良好的疗效，患者的症状在治疗后有了大幅度改善，患者的冠脉CT或冠脉造影以及血管彩超结果经治疗后狭窄程度也有了明显减轻。

关键词：老年冠心病;中医治疗;名医经验

中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）09-0005-03

“冠心病”是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病[1]。老年冠心病具有临床症状不明显，病情发展较快、误诊漏诊情况较多、合并症较多，治疗预后较差等特点。冠心病属中医“胸痹”的范畴。万启南教授是云南省中医，擅长于中西医结合诊治老年性疾病，现将导师治疗老年冠心病的经验介绍如下。

1 五脏皆虚，病之本源

《素问·阴阳应象大论》 云“人年四十，阴气自半，起居衰矣”;《太平圣惠方》：“夫心背彻痛者，由人脏腑虚弱，肾气不足，积冷之气，……故曰心背彻痛也。”可见，人至老年，元气虚衰，五脏虚损，精气血不足，即出现全身各脏腑功能失调，生理功能紊乱甚至病理产物生成的现象。这一变化是老年人产生各种疾病的內在原因，而“脏腑虚” 中与老年冠心病关系最为密切的，当属心、肝、 脾、 肾四脏。其中，肝藏血，调节全身血量，心肝相互协调则心有所主，肝有所藏，气血运行有序[2]，《明医杂著·医论》载：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”认为肝气滞乃心系病的病机源头，故治须调肝顺气，而心病自愈，故在治疗患者胸痹止痛时应配伍疏肝之药以调畅气机。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化水谷精微而营养全身，运化所成的气血通过经脉以灌注、滋养心脉[3]，诚如《素问·经脉别论》所言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，脾胃功能正常水谷得消，气血充旺，则血脉冲和，心脉灌注正常。肾为阴阳之根，与心水火相济，肾之阴精可助阳化血，肾之元阳可助心通阳[4]。《素问·藏气法时论》载：“肾虚者虚则胸中痛。”心肾二脏同属少阴，以经络相连，若肾阳亏虚，则心失温煦，心阳不振，鼓动无力;若肾阴亏虚，则心失濡润，营阴亏耗，脉道空虚发为胸痹。可见，老年人素体亏虚致机体失养、阴阳失衡，尤其是心、肝、脾、肾虚，使心血不盈、心脉失养或气虚不能行血，导致血行不畅进而造成心脉瘀阻，如未能及时治疗，均有可能演变成为胸痹。

2 痰瘀双毒，合并致病

2.1 痰毒扰心 痰浊的生成主要由于各种原因引起水谷津液代谢失常所致，其产生与肺、 脾、 胃、 肝、 肾等脏腑的功能失调密切相关。老年人脏腑功能衰退，胃虚无力“游溢精气” 以“上输于脾”;脾虚不能“散精”以“上归于肺”;肺虚难以“通调水道” 以“下输膀胱”;肾虚气化失司，水液不化;肝虚疏泄不及，气机郁滞，皆可打破“水精四布，五经并行”之生理，使水液停聚。所以从肝气的疏泄异常、脾失健运、肾气亏虚失于气化开合，到气血失调、气机逆乱和阳气虚衰，都会影响到人体“水液”的正常代谢，从而在体内异常堆积，湿聚而成疾浊之邪，所以古人有“液有余便为痰”（《成方便读》）之说。痰浊聚积为毒，痰毒交织浸淫心脉。

2.2 瘀阻心脉 《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀。”心主血脉，血液运行赖心气推之，若元气已虚，则推动无力，血停而瘀;且阳虚日久，阳损及阴，阴血亏少，运行迟滞，亦可致瘀;或肺气不足，则大气虚陷，不得下贯心脉，无力行血，而致血瘀。如《景岳全书》指出：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，虚则无有不滞”。可见，古人早就发现瘀血为“胸痹”的致病因素。

2.3 痰瘀互结 在病理上，痰瘀相关，现代越来越多的患者都有痰瘀互结的症候，而不是痰瘀单独存在。如《血证论》曰：“血积既久，亦能化为痰水”。在胸痹心痛病因方面，多痰瘀并提[5]，因痰源于津，津源于血，津血同源，故有痰瘀同源之说，且临床之证以痰瘀兼夹者多见。

曹仁伯《继志堂医案》载有“胸痛彻背，是名胸痹……此病不惟痰浊，且与瘀血交阻隔间”。尤在泾亦曰：“若有湿痰死血，阻滞其气而不得调达，两相搏击，则痛甚矣”。如各种原因引起津液代谢失常，水湿运行阻滞，则生痰浊水饮，痰浊水饮使气机郁滞则血行受阻，而生瘀血。然而瘀血久而不去，阻碍津液的运行，则痰浊水饮又生，积而不解，陈腐日久，则生秽浊。

3 痰瘀化火，热扰心神

“火毒”引起冠心病胸痹的病机理论始见于《素问·刺热篇》：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”这说明火热之邪进入人体可以导致冠心病胸痹的发生。而痰瘀日久化火毒是冠心病胸痹病情发展和恶化的关键所在[6]。

而“火毒”又可分为实火和虚火之分[7]。清代程钟龄曾对此论述，“夫实火者，六淫之邪，饮食之伤，自外而入，势犹贼也;虚火者，七情色欲，劳役耗神，自内而发，势犹子也”（《医学心悟·火字解》）。唐·孙思邈则在《备急千金要方·心脏·心虚实》中记载了“心实热”的脉证：“左手寸口人迎以前脉阴实者，手少阴经也，病苦闭，大便不利，腹满，四肢重，身热，名曰心实热也。”这是热邪客于心经所致的里实热证。虚火之产生，本源于脏腑阴阳气血之亏损，故在致病过程中，脏腑组织受损而表现出虚火证候群，这一发病机理，即为虚火致病的病机，清·陈士铎《辨证录》曰：“肾水交心，而成既济之泰…故既济而心安，未济而心烦耳。老人孤阳无水，热气上冲，乃肾火冲心。火之有余，实水之不足。”清·李用粹《证治汇补》曰：“有阴气内虚，虚火妄动，…或虚大无力者是也。”所以肾阴耗损，不能上养心阴，心阴虚，心火扰动，可致虚烦。心阴亏损、心阴不足，心阳偏旺，阴不恋阳，阳不入阴，心神不宁。这些虚火证候大多在冠心病患者中非常常见。而火毒又会炼津为痰，痰浊阻滞血行而化瘀从而形成恶性循环。

4 治法方药

在选方用药上，因老年人脾胃运化之力较弱，不胜厚味重剂滋补，加之精血难于速生，所以常用太子参、麦冬、 五味子等轻清之品益气养阴为基础，酌情选用枸杞子、桑葚、酸枣仁、制何首乌等养肝益肾，填精补血;白术、茯苓、砂仁、陈皮、枳实、法半夏、竹茹、石菖蒲、藿香、佩兰等健脾化湿，理气消痰;鸡内金、焦山楂、炒神曲消食化积，行气散瘀;当归、丹参、川芎、赤芍、郁金等养血活血，化瘀降浊;生地黄、赤芍、黄连、黄芩、栀子、芦根、连翘、蒲公英、鱼腥草、菊花、淡竹叶、荷叶等凉血散血，清热解毒;豨莶草通经活络;莲子清心安神，交通心肾;仙鹤草补五脏之虚。此外，若近日胸痛明显者，延胡索、川楝子可以行气止痛;甘草护胃缓中，调和诸药可为佐使之功。如此，虚损得补，正气来复，而痰消瘀祛，气机无阻，则气血运行流畅;热清毒解，脏腑清净，则脉道滑利，经络畅通，使“五脏元真通畅，人即安和”。

5 医案举例

熊某某，男，67岁。初诊：2016年9月22日。胸闷、阵发性胸痛2年余，加重1月。2014年5月，患者無明显诱因突感心前区疼痛，持续数秒钟后缓解，患者未做特殊处理，后患者连续发作胸部憋闷伴左侧胸痛，并放射至左臂内侧，剧痛难忍，伴窒息感，数分钟后疼痛自行缓解，但周身瘫软，大汗出。患者于2016年4月12日至曲靖市第一人民医院就诊，行冠脉CT、颈部血管彩超检查，确诊为冠心病心绞痛，劝患者行支架手术，患者拒绝，给予“阿托伐他汀”、“阿司匹林”、“倍他乐克”口服，静脉滴丹参注射液治疗1月余，症状缓解。但此后胸痛连及后背等仍间断性发作，遂来本院就诊。现症见：胸闷、阵发性胸痛，乏力，气短，汗出，纳可，口干欲饮，眠可，二便调，舌质暗红有裂纹，苔薄白，脉弦细。查体：血压130/80mmHg，心率75次/min。心电图：窦性心律，V4-V6导联下降0.1mv，T波Ⅱ、Ⅲ、avF导联低平。中医诊断：胸痹（气阴两虚、瘀血阻络）。西医诊断：冠心病，心绞痛型。治以益气养阴、活血化瘀，方药用生脉散加减：太子参30 g 麦冬15 g 五味子10 g 川芎10 g 赤芍15 g 炒黄连10 g 豨签草30 g 仙鹤草30 g 炙延胡索15 g 炒川楝子15 g 炒酸枣仁15 g 砂仁10 g 甘草10 g 3剂，水煎服。患者服上方后，胸痛发作次数明显减少，气短改善，口干有明显改善，法契病机，守法不更，继服上方。后在上方基础上加减进退，用法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、炒枳实、制何首乌、炒白术、石菖蒲、藿香、佩兰、延胡索、炒川楝子、生地黄、炒黄芩、芦根、淡竹叶、荷叶、莲子等药。共服130余剂，诸症消失，心绞痛未再发作。本例老年男性，年过六旬，五脏之气已虚。心主血脉，心气不足，不能帅血运行，所以心脉痹阻，不通则痛，故胸痛发作;乏力、气短、汗出亦为心气虚之表现;口干欲饮、舌质暗红有裂纹、苔薄白为心气阴虚、血脉瘀阻之征。辨证为气阴两虚，瘀血阻络，治以益气养阴，活血通络。方中太子参、麦冬、五味子益心气养心阴;丹参、川芎、赤芍、炙延胡索、炒川楝子活血通脉止痛;炒黄连清热解毒;豨莶草通经活络;炒酸枣仁、砂仁、甘草健胃益气，宁心安神。诸药合用，使心气阴足，心脉通畅，胸痛减轻。在整体治疗过程中，患者症状在服用第二剂方剂时就有了明显改善，后期的方剂一直沿用了扶正补虚、化痰活血、清热解毒之法，为的就是调整阴阳，使机体达到一个平和的状态，阴阳平和，则心气通顺，心气通顺则血脉通畅，血脉通畅则胸痹得愈。

参考文献：

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2017：964.

[2]赵明芬.安冬青.胸痹心痛病因病机三期论[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008（7）：833-834.

[3]刘绪银，路志正.国医大师路志正教授从脾胃论治胸痹（冠心病）[J].湖南中医药大学学报，2015，（7）：4.

[4]龚少愚.心律失常中医治法浅析[J].陕西中医，2005，（4）：2.

[5]杜蕊，杨关林.杨关林教授痰瘀论治冠心病经验探析[J].第十次中医药防治老年病学术交流会，2012.

[6]李鑫辉，黄淼鑫.从中医“瘀”“热”“毒”浅析活血清营解毒法治疗冠心病胸痹的理论依据[J].北京中医药大学学报，2017，（2）：21.

[7]肖小丹.“火”不可乱降[J].首都食品与医药，2017，（5）：64-65.

（收稿日期：2018-05-28）