腕关节镜下经皮螺钉内固定术在腕舟骨骨折中的应用

窦邦现,李红卫，白晨平，李大为

腕舟骨骨折在临床上比较常见，由于腕关节的解剖结构非常复杂，腕关节的活动对手部灵活的运动作用非常大，因此正确诊断及有效处理腕舟骨骨折，对于良好的预后具有重大意义[1]。但是由于腕舟骨特殊解剖结构、关节运动影响以及血供特点原因，在骨折后容易供血不足而发生缺血性坏死或者骨折不愈合的严重后果[2]。如果腕舟骨骨折不能愈合，影响了腕关节的生物力学，不仅对患者手部活动造成严重影响，甚至会导致创伤性关节炎的发生[3]。临床经过长期的研究，目前对于腕舟骨骨折的治疗，主要根据骨折移位等具体伤情采取非手术治疗和手术治疗方式，非手术治疗是在对骨折进行手法复位后采用石膏或者夹板进行外固定，临床治疗效果比较好，但是长时间的制动容易影响腕关节功能，而且不同石膏外固定的位置也会对治疗效果产生影响[4-5]。既往研究[6]认为手术治疗方式可以促进腕舟骨骨折的愈合，改善腕关节功能，包括经皮克氏针内固定术、切开复位或经皮固定术以及骨移植、关节融合等手术治疗方式，在手术治疗中经皮螺钉固定术治疗效果最好，腕关节镜不仅可以更加准确地判断腕舟骨骨折情况，还可以通过镜下施行手术而不容易破坏血供，是减少手术创伤提高手术治疗效果比较理想的治疗方式[7-8]。本研究回顾性分析郑州市骨科医院手外一科近两年收治的骨折较为稳定、可通过手法进行复位的腕舟骨骨折资料。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)临床资料完整；(2)受伤至就诊时间<14d；(3)骨折无移位或移位<1mm。排除标准：(1)合并其他部位多处骨折或者韧带损伤；(2)骨折无法成功手法复位；(3)合并腕关节创伤性关节炎；(4)既往腕关节受伤史及手术史。根据纳入排除标准，回顾性分析2015年6月—2017年6月郑州市骨科医院手外一科收治的腕舟骨骨折31例。按照患者主观意愿选择治疗方法，其中腕关节镜组17例采用腕关节镜下经皮螺钉内固定术，手法复位组14例采用手法复位石膏外固定术。两组患者在年龄、性别、Herbert-Fisher分型[9]等一般病例资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者一般资料比较

2 手术方法

所有患者术前均行腕关节正侧位X线片。腕关节镜组患者行全麻后取仰卧位，患肢外展肘关节屈曲呈90°并同时在上臂使用气压止血带，消毒铺巾，气压止血带充气施加压力30～35kPa，腕关节镜手术专用牵引塔指套牵引患肢手指重量4.5～6.5IB。选用桡侧及3/4、4/5入路，6U入路作为出水口，各切口长约0.5cm，插入腕关节镜(30°镜头，直径1.9～2.7mm)进行观察。镜下明确腕舟骨骨折线以及骨折移位情况等伤情，并镜下清理关节腔内血块以及软组织嵌入等。C型臂X线机透视证实复位满意后即在关节镜下使用克氏针进行骨折复位临时固定，若复位不满意则运用手术器械辅助，并在腕关节镜下进行细微调整直到获得满意复位。当腕关节镜下及C型臂X线机透视证实骨折对位良好，关节腔内无克氏针穿出，选择合适长度的Herbert螺钉通过导向克氏针沿腕舟骨长轴进行固定，C型臂X线机透视及腕关节镜检查确定骨折复位情况以及螺钉固定情况。最后腕关节镜下观察腕关节腔内无螺钉穿出，骨折对位良好，清理关节腔关闭手术入路。术后患肢前臂使用可塑性钢托功能位固定，复查X线。术后第2天开始进行指间关节主动或被动活动，12～14d拆线，30d拆除可塑性钢托并酌情进行腕关节主动活动锻炼。当复查X线片示腕舟骨骨折临床愈合即可逐渐恢复日常工作。术后3个月内每月复查X线片，后每半年复查一次并评估腕关节功能恢复情况。

手法复位组患者均采用手法复位短臂石膏外固定法。局麻下根据腕关节正侧位X线片结果进行手法复位，石膏固定采用功能位固定，固定范围从患肢肘横纹下2cm处至掌横纹及拇指指向关节处。X线片证实骨折复位较为满意，如骨折复位效果不佳可再次尝试手法复位，但对于手法难以复位的骨折转为手术治疗。石膏固定后第2天即要求患者进行轻度抓握活动，2个月复查腕关节正侧位X线片，证实骨折临床愈合即可拆除石膏并逐渐进行腕关节恢复性训练。每半年复查一次并评估腕关节功能恢复情况。

3 评价标准

按照改良Mayo腕关节评分标准[10]评估患者治疗后腕关节功能恢复情况，Mayo评分优>90分、良80～90分、尚可65～75分、差<65分(见表2)。

表2 改良Mayo腕功能评分

4 观察指标

比较分析两组患者在术后2周主观疼痛感受(VAS评分[11])、治疗后6个月Mayo腕关节功能情况，以及比较患者骨折愈合时间与重返工作时间之间的差异，并在末次随诊时比较两组患者腕关节活动度。

5 统计学分析

结 果

1 随访结果

所有患者均门诊随访10～24个月，腕关节镜组平均随访(14.9±4.9)个月，手法复位组(15.3±5.0)个月，两组随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均骨折愈合，无延迟愈合以及不愈合等情况，愈合率100.00%。

2 患者治疗前后Mayo腕关节功能评分比较

治疗后6个月后腕关节镜组Mayo评分优14例，良2例，尚可1例；手法复位组优11例，良4例，可2例。两组患者在治疗后6个月后Mayo腕关节功能评分各维度包括疼痛程度、工作情况、活动范围、握力以及总分均有明显的提高(P<0.05)，腕关节镜组治疗后的评分均明显优于手法复位组(P<0.05)。见表3。

3 患者治疗后2周VAS评分比较

在治疗后2周VAS患者评价主观疼痛感受，两组患者VAS评分均有明显降低(P<0.05)，而且腕关节镜组VAS评分明显低于手法复位组(P<0.05)。见表4。

4 患者骨折愈合时间以及返回工作时间比较

腕关节镜组骨折愈合时间以及返回工作时间均要少于手法复位组(P<0.05)。见表5。

5 患者末次随诊患侧腕关节活动度与健侧腕关节活动度比较

患者末次随诊测试患侧与健侧腕关节活动度，腕关节镜组患侧与健侧的腕关节活动度无明显差异(P>0.05)，手法复位组患侧腕关节活动度明显低于其健侧腕关节的活动度(P<0.05)。腕关节镜组患侧腕关节活动度明显优于手法复位组(P<0.05)。见表6。

表3 患者Mayo腕关节功能评分比较

与同组治疗前评分相比：*P<0.05；与手法复位组治疗后评分相比：#P<0.05；与手术复位组治疗前评分相比：△P>0.05

表4 患者手术前与手术后2周VAS评分比较

表5 患者骨折愈合时间以及返回工作时间比较(周，

表6 患者末次随诊患侧腕关节活动度与健侧腕关节活动度比较

与同组健侧腕关节活动度相比：*P<0.05；与同组健侧腕关节活动度相比：#P>0.05；与手法复位组患侧腕关节活动度相比：△P<0.05；与手法复位组健侧腕关节活动度相比：□P>0.05

讨 论

腕舟骨因为特殊的解剖结构，在腕部骨折中最容易发生，占腕部骨折的82%[12]。腕部活动性非常强，良好的腕部运动灵活性对于人们日常生活非常重要，但是腕部的解剖结构非常复杂，腕舟骨骨折的愈合情况对于腕关节功能影响非常大，因此提高腕舟骨骨折愈合率以及尽量恢复患肢腕关节功能十分重要[13]。临床上对于腕舟骨骨折的治疗方法有很多，过去对于较为稳定、移位较小的骨折一般采用手法复位石膏外固定治疗，对于手法复位难度大骨折移位大的骨折通常采用手术治疗[14]。前者治疗较为保守，血供影响小，但是外固定时间较长，容易影响腕关节功能的恢复，而且既往研究发现使用石膏外固定的患者延迟愈合发生率较高，而后者手术治疗包括经皮克氏针内固定术、切开复位或经皮固定术以及骨移植、关节融合等手术方式[15-16]。既往临床研究[17]认为切开复位对血供影响比较大且容易损伤韧带、神经等组织，目前已经较少使用。随着关节镜技术的进步，腕关节镜在腕部骨折中运用越来越广泛，目前认为腕关节镜下经皮螺钉固定术是腕舟骨骨折治疗中比较好的一种方式，许多临床研究都对此术式的治疗效果进行了报道，临床应用效果较好[18-19]。

本研究回顾分析近两年来郑州市骨科医院手外一科收治的腕舟骨骨折患者31例，腕关节镜组17例采用腕关节镜下经皮螺钉内固定术，手术复位组14例采用手法复位石膏外固定术。所有患者均随访10～24个月，腕关节镜组平均随访(14.9±4.9)个月，手术复位组(15.3±5.0)个月，两组患者均骨折愈合，无延迟愈合以及不愈合等情况，愈合率100%。在治疗后2周VAS患者评价主观疼痛感受，两组患者VAS评分均有明显降低(P<0.05)，而且腕关节镜组VAS评分要明显低于手术复位组(P<0.05)，可能是因为腕关节镜组使用内固定提高了关节活动时的稳定性从而减轻了疼痛。治疗6个月后Mayo腕关节功能评分比较两组患者腕关节功能，腕关节镜组Mayo评分优14例，良2例，尚可1例；手术复位组优8例，良4例，尚可2例，Mayo腕关节功能评分各维度包括疼痛程度、工作情况、活动范围、握力以及总分均有明显的提高(P<0.05)，腕关节镜组治疗后的评分均明显优于手术复位组(P<0.05)。腕关节镜组骨折愈合时间以及返回工作时间均要短于手术复位组(P<0.05)，与既往研究结果基本相符[20-21]。患者在末次随诊时腕关节镜组患侧与健侧的腕关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)，而手术复位组患侧腕关节活动度还是要低于其健侧腕关节的活动度(P<0.05)，同时腕关节镜组患侧腕关节活动度明显优于手术复位组(P<0.05)。该结果说明腕关节镜下经皮螺钉固定术治疗效果比较好，不仅缩短患者重返正常工作生活的时间还可以提高腕关节恢复的效果，但是既往研究[22-23]发现石膏外固定的治疗效果与其外固定位置有关，而且腕关节镜下经皮螺钉固定术的治疗效果也与手术入路有关，因此是否本研究结果受此影响还不得而知，在下一步研究中要排除此影响。但是从本研究结果中还是可以看出腕关节镜下经皮螺钉固定术的优越性，其治疗效果是比较确切的，腕关节镜下不仅可以清楚地观察到骨折线以及复位情况，而且可以观察腕关节腔的具体情况尤其是有无韧带、神经等组织损伤，关节更加稳定后遗症较少。特别是Herbert螺钉稳定的固定不仅减轻疼痛减少患肢固定时间有利于关节功能恢复性锻炼，还缩短愈合时间和重返正常生活的时间。

综上所述，腕关节镜下经皮螺钉固定术治疗腕舟骨骨折效果较好，虽然临床大范围使用存在一定难度，但仍不失为一种较为优越的微创治疗技术，其缩短愈合时间以及重返工作时间非常明显，愈合率高，值得推广使用。